Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë et une anurie - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge |
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Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Poly national: item 252 | - Ionogramme sanguin et urinaire - Quantification de la diurèse - IRA fonctionnelle: vraie / efficace - HyperaldoS II: [Na]u/[K]u < 1 - OAP hydrostatique / surcharge - Hyperkaliémie / acidose métabolique - P° du š de levée d’obstacle - Ré-équilibration hydro-électrolytique |
- SdG: ECG / GDS / crépitants - Prise de la PA / température - IRA obstructive: globe / écho - Prise médicamenteuse - BU / protéinurie des 24h - Indications de dialyse (SHAUT) - Arrêt des néphrotoxiques - Transfert en Réa si SdG - Dérivation des urines - NPO Tt étiologique +++ |
– Physiopathologie
- Filtration glomérulaire
- DFG = (σP – σπ) x Kf
- P = p hydrostatique / π = p oncotique / σ = différencielle plasma – urine / Kf = coeff de filtration glomérulaire
- Clairance de la créatinine = estimation du DFG
- mesurée (peu utilisée en pratique): [Créat]u x Vol u ÷ [Créat]pl / nécessite une diurèse des 24h
- calculée (Cockcroft): (140 – âge) x poids x Z ÷ créatininémie / avec Z = 1.23 (hō) ou 1.04 (fē)
- !! estimation en défaut si: dénutrition sévère / obésité / IHC / p.a. (+75ans) / enfant
- DFG = (σP – σπ) x Kf
- Mécanismes
- Organique / parenchymateuse / rénale: lésion du parenchyme rénal (↓ des néphrons)
- Fonctionnel / pré-rénale: hypoperfusion rénale (↓Qc ou ↓PA ⇒ activation du SRA)
- Par hypovolémie vraie: évolution → hypoTA → choc → IRA organique (NTA par ischémie)
- Par hypovolémie efficace: ∅ hypoTA
- Obstructif / post-rénale: obstacle bilatéral ou rein unique (↑ P urinaire)
– Étiologies
Organiques (60%)
- NTA+++ (cf annexe)
- NIA (cf annexe)
- Néphropathies glomérulaires aiguës
- GNRP (cf item 264)
- GNA post-streptococcique (cf item 264)
- Autres (cf item 264)
- Néphropathies vasculaires aiguës
- ŠHU (cf item 134): enfants++
- Infarctus rénal (cf item 134): adultes++
- Embols de cholestérol (cf item 134)
- PAN (cf item 116)
Fonctionnelles (30%)
- Par hypovolémie vraie
- DE₡ (cf item 219)
- Par hypovolémie efficace
- HE₡ (cf item 219)
- Iatrogénie
- AINS / PdC iodés (par vaso-c. a. afférente)
- IEC-ARA2 (par vaso-d. a. efférente)
Obstructive (10%) (cf item 216)
- Urinaires (sujet jeune)
- Lithiase++ (cf item 259)
- Caillotage vésical sur hématurie
- Bilharziose / BK des voies urinaires
- Nécrose papillaire: PNA diabétique / drépanocytose
- Tumorales (sujet âgé)
- HBP++ (cf item 247)
- Tumeur maligne: prostate / col utérin / vessie
- Tumeur de voisinage: rectum / ovaire / utérus
- Inflammatoires
- Fibrose ou liposclérose rétroperitonéale
– Diagnostic
- Diagnostic positif
- → i-u-c p & u / BU / protéinurie des 24H / diurèse (quantification) / NFSp / Ca / écho
- IRn: clairance < 90mL/min / créat > 135μM ± oligurie: diurèse < 500mL/24H ou 20mL/H
- ≠ IRC (cf item 253):
- Créat ant N (différence de 50μM ou +) / ∅ atcd (diabète-HTA-LED) / ∅ signes urémiques
- ∅ anémie / !! sauf: ŠHU - choc hémorragique (?)
- ∅ hypocalcémie / !! sauf: lyse ¢
- ∅ atrophie rénale (écho des reins N)
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- Retentissement (PMZ)
- → RTx-crépitants / ECG / GDS-lactates
- Rétention hydro-sodée: anurie (diurèse < 100mL/24H) / OAP (néphropathies glomérulaires et vasculaires ++)
- HyperK+ / acidose
- HémoD: choc
- Type d'IRA (à rechercher dans l’ordre +++)
- IRA obstructive
- Atcd (lithiase-cancer) / dysurie / douleur lombaire / fièvre / AEG
- Globe vésical / TR (HBP) / TV / diurèse conservée voire augmentée (polyurie réactionnelle)
- Urines diluées: Na > 20 mM — Na/K > 1 — créat u/p < 20-30 — urée u/p < 10
- Echo rénale & VU en urgence (PMZ): hydronéphrose (dilatation pyélo-calicielle) / ASP (calculs radio-opaques)
- IRA fonctionnelle
- Actd (IC-diabète-diarrhée) / prise médicamenteuse (AINS-IEC-ARA II) (PMZ)
- DE₡-hypoTA ortho-tachycardie / œdème / ascite / fièvre / š hémorragique / choc / oligurie
- Urines concentrées: Na < 20 mM — Na/K < 1 — créat u/p > 20-30 — urée u/p > 10
- Imagerie: RAS
- IRA organique
- Clinique variable++: asymptomatique (→ NTA++) / šNo-šNi (→ NGA-NVA-NIA) / diurèse aspécifique
- Urines diluées: Na > 20 mM — Na/K > 1 — créat u/p < 20-30 — urée u/p < 10
- Imagerie: RAS
- Profil
NTA NIA NGA NVA HTA – – + + Œdèmes – – + – Protéinurie – ou minime + < 2 g/j + > 2 g/j ± Hématurie – ± si allergie + – Leucocyturie – + – – Infection urinaire – ± – – - ⇒ Profil NTA: CPK-ASAT-myoglobine / Hb-bili-hapto / GDS-lactates / EPS-protéinurie24h
- ⇒ Autres: PBR++ (NGA-NIA) / EDA rénales ± TDM-artério (NVA)
- IRA obstructive
– Complications
Hydro-électrolytiques +++
- HyperK+ (cf item 219)
- Acidose métabolique (cf item 219)
- OAP hydrostatique (cf item 250): par surcharge hydrosodée (néphropathies glomérulaires et vasculaires ++)
- Choc (cf item 200): par évolution des c° précédentes
- Dénutrition (défaut d'anabolisme)
Infectieuses
- IU nosocomiale: fréquente (!! prévention)
Thrombo-emboliques
- TVP / EP / thromboses artérielles
– Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation systématique / en urgence / Réa si: choc-anurie-hyperkaliémie menaçante
- Arrêt ou adaptation des médicaments néphrotoxiques (PMZ)
- Arrêter AINS-IEC-ARAII-aminosides-diurétiques-HBPM / éviter injection de PdC iodés (si indispensable: protocole)
- Adaptater les médicaments indispensables selon la clairance
- Tt des complications
- Ré-équilibration hydro-électrolytique
- Maintien de la diurèse
- Si hypoTA-choc: remplissage par cristalloïdes: 500ml/15min pour PAM ≥ 60mmHg
- Si oligo-anurie: hydratation par NaCl isotonique 0.9% (cf DEC)
- Si diurèse conservée: apport hydrique suffisant = diurèse + 300-500mL/j ± NaCl selon le bilan entrées-sorties
- !! pas de diurétique: sauf NTA par toxique-pigments / après réhydratation +++ / furosémide i.v.l. 5-10mg/kg
- Autres
- Si rhabdomyolyse: hyperhydratation parentérale / alcalinisation des urines / |CI| aux médicaments néphrotoxiques
- Si dénutrition: support nutritionnel (apports caloriques / protéiques / vitamines)
- P° UGD de stress: IPP
- Epuration extra-rénale
- Hémodialyse intermittente (« conventionnelle ») / 4h toutes les 24-48h pendant IRA (3 séances/semaine)
- Indications: (5) en urgence après transfert en Réa
- Surchage hydrosodée mal tolérée: OAP / IVG / œdème cérébral
- Hyperkaliémie menaçante: K+ > 6.5mM / signes ECG
- Acidose métabolique sévère: pH < 7.20 / HCO3 < 10mM
- Urémie: urée > 30mM / hémorragies digestives / neuropathie
- Toxique dialysable
- Persistance d’une IRA anurique malgré remplissage hydrosodé (indication secondaire ≠ urgence)
- Tt étiologique+++
- Obstructive: drainage des urines en urgence (PMZ): SU-KTs-p (obstacle bas)/ sonde urétérale-néphrostomie (obstacle haut)
- !! P° š de levée d’obstacle par: évacuation lente et fractionnée / apports compensatoires / surveillance 2x/j
- !! CI formelle aux diurétiques
- Fonctionnelle: restauration d'une volémie efficace (cf. maintien de la diurèse) / perfusion d'albumine (šNo-ascite) / etc.
- NTA: Tt choc-hémolyse-rhabdomyolyse... / NGA: cf item 264 / NVA: cf item 134 / NIA: cf item bonus
- Obstructive: drainage des urines en urgence (PMZ): SU-KTs-p (obstacle bas)/ sonde urétérale-néphrostomie (obstacle haut)
- Tt préventif
- des NTA ischémiques chez patients en choc ou sepsis: maintien d’une volémie efficace et diurèse
- des NTA toxiques: adaptation des néphrotoxiques / éviter PdC iodés sinon hyperhydratation + alcalanisation préalables
- d’un š de lyse tumorale: hyperhydratation-alcalinisation / uriticolytique / fractionner 1ères doses chimio / ± diurèse forcée
- Surveillance
- de l’IRA
- Clinique: bi-quotidienne / poids / FC / PA / diurèse / OMI / phlébite
- Paraclinique: iono-urée-créat (P et U) / NFS-P / BU-ECBU ± RTx si OAP
- de la dialyse
- de l’IRA
– Synthèse pour questions fermées
- 4 signes distinguant une IRA d'une IRC ? - ∅ anémie / ∅ hypocalcémie / ∅ atrophie rénale bilatérale / ∅ péricardite
- 3 causes d'IRA avec hypocalcémie ? - rhabdomyolyse / š de lyse tumorale / pancréatite aiguë
- 4 SdG devant une IRA ? - hyperkaliémie / OAP / anurie / acidose
- 2 éléments de la physiopathologie des IRA obstructives ? - ↑ P° hydrostatique de la chambre urinaire / annulation P° de filtration
- 1ère cause d'IRA obstructive chez le sujet jeune ? - lithiase urinaire (sur rein fonctionnel unique)
- Meilleur indicateur d'IRA fonctionnelle en cas de prise de diurétiques ? - fraction d'excrétion de l'urée basse (< 35%)