– Physiopathologie

• Filtration glomérulaire
  • DFG = (σP – σπ) x Kf
    • P = p hydrostatique / π = p oncotique / σ = différencielle plasma – urine / Kf = coeff de filtration glomérulaire
  • Clairance de la créatinine = estimation du DFG
    • mesurée (peu utilisée en pratique): [Créat]u x Vol u ÷ [Créat]pl / nécessite une diurèse des 24h
    • calculée (Cockcroft): (140 – âge) x poids x Z ÷ créatininémie / avec Z = 1.23 (hō) ou 1.04 (fē)
      !! estimation en défaut si: dénutrition sévère / obésité / IHC / p.a. (+75ans) / enfant
• Mécanismes
  • Organique / parenchymateuse / rénale: lésion du parenchyme rénal (↓ des néphrons)
  • Fonctionnel / pré-rénale: hypoperfusion rénale (↓Qc ou ↓PA ⇒ activation du SRA)
    • Par hypovolémie vraie: évolution → hypoTA → choc → IRA organique (NTA par ischémie)
    • Par hypovolémie efficace: ∅ hypoTA
  • Obstructif / post-rénale: obstacle bilatéral ou rein unique (↑ P urinaire)

– Étiologies

Organiques (60%)

• NTA+++ (cf annexe)
• NIA (cf annexe)
• Néphropathies glomérulaires aiguës
• GNRP (cf item 264)
• GNA post-streptococcique (cf item 264)
• Autres (cf item 264)
• Néphropathies vasculaires aiguës
• ŠHU (cf item 134): enfants++
• Infarctus rénal (cf item 134): adultes++
• Embols de cholestérol (cf item 134)
• PAN (cf item 116)

Fonctionnelles (30%)

• Par hypovolémie vraie
• DE₡ (cf item 219)
• Par hypovolémie efficace
• HE₡ (cf item 219)
• Iatrogénie
  • AINS / PdC iodés (par vaso-c. a. afférente)
  • IEC-ARA2 (par vaso-d. a. efférente)

Obstructive (10%) (cf item 216)

• Urinaires (sujet jeune)
• Lithiase++ (cf item 259)
• Caillotage vésical sur hématurie
• Bilharziose / BK des voies urinaires
• Nécrose papillaire: PNA diabétique / drépanocytose
• Tumorales (sujet âgé)
• HBP++ (cf item 247)
• Tumeur maligne: prostate / col utérin / vessie
• Tumeur de voisinage: rectum / ovaire / utérus
• Inflammatoires
• Fibrose ou liposclérose rétroperitonéale

– Diagnostic

1. Diagnostic positif
2. → i-u-c p & u / BU / protéinurie des 24H / diurèse (quantification) / NFSp / Ca / écho
• IRn: clairance < 90mL/min / créat > 135μM ± oligurie: diurèse < 500mL/24H ou 20mL/H

≠ IRC (cf item 253):

Créat ant N (différence de 50μM ou +) / ∅ atcd (diabète-HTA-LED) / ∅ signes urémiques ∅ anémie / !! sauf: ŠHU - choc hémorragique (?) ∅ hypocalcémie / !! sauf: lyse ¢ ∅ atrophie rénale (écho des reins N)

2. Retentissement (PMZ)
3. → RTx-crépitants / ECG / GDS-lactates
• Rétention hydro-sodée: anurie (diurèse < 100mL/24H) / OAP (néphropathies glomérulaires et vasculaires ++)
• HyperK+ / acidose
• HémoD: choc

3. Type d'IRA (à rechercher dans l’ordre +++)
   • IRA obstructive
     • Atcd (lithiase-cancer) / dysurie / douleur lombaire / fièvre / AEG
     • Globe vésical / TR (HBP) / TV / diurèse conservée voire augmentée (polyurie réactionnelle)
     • Urines diluées: Na > 20 mM — Na/K > 1 — créat u/p < 20-30 — urée u/p < 10
     • Echo rénale & VU en urgence (PMZ): hydronéphrose (dilatation pyélo-calicielle) / ASP (calculs radio-opaques)
   • IRA fonctionnelle
     • Actd (IC-diabète-diarrhée) / prise médicamenteuse (AINS-IEC-ARA II) (PMZ)
     • DE₡-hypoTA ortho-tachycardie / œdème / ascite / fièvre / š hémorragique / choc / oligurie
     • Urines concentrées: Na < 20 mM — Na/K < 1 — créat u/p > 20-30 — urée u/p > 10
     • Imagerie: RAS
   • IRA organique
     • Clinique variable++: asymptomatique (→ NTA++) / šNo-šNi (→ NGA-NVA-NIA) / diurèse aspécifique
     • Urines diluées: Na > 20 mM — Na/K > 1 — créat u/p < 20-30 — urée u/p < 10
     • Imagerie: RAS
     • Profil

       	NTA	NIA	NGA	NVA
       HTA	–	–	+	+
       Œdèmes	–	–	+	–
       Protéinurie	– ou minime	+ < 2 g/j	+ > 2 g/j	±
       Hématurie	–	± si allergie	+	–
       Leucocyturie	–	+	–	–
       Infection urinaire	–	±	–	–

     • ⇒ Profil NTA: CPK-ASAT-myoglobine / Hb-bili-hapto / GDS-lactates / EPS-protéinurie24h
     • ⇒ Autres: PBR++ (NGA-NIA) / EDA rénales ± TDM-artério (NVA)

– Complications

Hydro-électrolytiques +++

• HyperK+ (cf item 219)
• Acidose métabolique (cf item 219)
• OAP hydrostatique (cf item 250): par surcharge hydrosodée (néphropathies glomérulaires et vasculaires ++)
• Choc (cf item 200): par évolution des c° précédentes
• Dénutrition (défaut d'anabolisme)

Infectieuses

• IU nosocomiale: fréquente (!! prévention)

Thrombo-emboliques

• TVP / EP / thromboses artérielles

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation systématique / en urgence / Réa si: choc-anurie-hyperkaliémie menaçante
  • Arrêt ou adaptation des médicaments néphrotoxiques (PMZ)
    • Arrêter AINS-IEC-ARAII-aminosides-diurétiques-HBPM / éviter injection de PdC iodés (si indispensable: protocole)
    • Adaptater les médicaments indispensables selon la clairance
• Tt des complications
  • Ré-équilibration hydro-électrolytique
    • Si hyperkaliémie: Réa-monitoring-Kayexalate® 15g i.v. ± Gluconate de Ca (K+ > 6.5mM) (cf item 219)
    • Si acidose métabolique: alcalinisation p.o. / ± bicarbonates i.v. (hyperK menaçante ou pH < 7.2) (cf item 219)
  • Maintien de la diurèse
    • Si hypoTA-choc: remplissage par cristalloïdes: 500ml/15min pour PAM ≥ 60mmHg
    • Si oligo-anurie: hydratation par NaCl isotonique 0.9% (cf DEC)
    • Si diurèse conservée: apport hydrique suffisant = diurèse + 300-500mL/j ± NaCl selon le bilan entrées-sorties
    • !! pas de diurétique: sauf NTA par toxique-pigments / après réhydratation +++ / furosémide i.v.l. 5-10mg/kg
  • Autres
    • Si rhabdomyolyse: hyperhydratation parentérale / alcalinisation des urines / |CI| aux médicaments néphrotoxiques
    • Si dénutrition: support nutritionnel (apports caloriques / protéiques / vitamines)
    • P° UGD de stress: IPP
• Epuration extra-rénale
  • Hémodialyse intermittente (« conventionnelle ») / 4h toutes les 24-48h pendant IRA (3 séances/semaine)
  • Indications: (5) en urgence après transfert en Réa
    • Surchage hydrosodée mal tolérée: OAP / IVG / œdème cérébral
    • Hyperkaliémie menaçante: K+ > 6.5mM / signes ECG
    • Acidose métabolique sévère: pH < 7.20 / HCO3 < 10mM
    • Urémie: urée > 30mM / hémorragies digestives / neuropathie
    • Toxique dialysable
    • Persistance d’une IRA anurique malgré remplissage hydrosodé (indication secondaire ≠ urgence)
• Tt étiologique+++
  • Obstructive: drainage des urines en urgence (PMZ): SU-KTs-p (obstacle bas)/ sonde urétérale-néphrostomie (obstacle haut)
    • !! P° š de levée d’obstacle par: évacuation lente et fractionnée / apports compensatoires / surveillance 2x/j
    • !! CI formelle aux diurétiques
  • Fonctionnelle: restauration d'une volémie efficace (cf. maintien de la diurèse) / perfusion d'albumine (šNo-ascite) / etc.
  • NTA: Tt choc-hémolyse-rhabdomyolyse... / NGA: cf item 264 / NVA: cf item 134 / NIA: cf item bonus
• Tt préventif
  • des NTA ischémiques chez patients en choc ou sepsis: maintien d’une volémie efficace et diurèse
  • des NTA toxiques: adaptation des néphrotoxiques / éviter PdC iodés sinon hyperhydratation + alcalanisation préalables
  • d’un š de lyse tumorale: hyperhydratation-alcalinisation / uriticolytique / fractionner 1ères doses chimio / ± diurèse forcée
• Surveillance
  • de l’IRA
    • Clinique: bi-quotidienne / poids / FC / PA / diurèse / OMI / phlébite
    • Paraclinique: iono-urée-créat (P et U) / NFS-P / BU-ECBU ± RTx si OAP
  • de la dialyse
    • Efficacité: objectifs: urée <40mM / [K+] < 5mM / [HCO3-] >18mM
    • Tolérance: C° de l’IRA (cf supra) / C° de la dialyse (infection, hématome, etc)

– Synthèse pour questions fermées

• 4 signes distinguant une IRA d'une IRC ? - ∅ anémie / ∅ hypocalcémie / ∅ atrophie rénale bilatérale / ∅ péricardite
• 3 causes d'IRA avec hypocalcémie ? - rhabdomyolyse / š de lyse tumorale / pancréatite aiguë
• 4 SdG devant une IRA ? - hyperkaliémie / OAP / anurie / acidose
• 2 éléments de la physiopathologie des IRA obstructives ? - ↑ P° hydrostatique de la chambre urinaire / annulation P° de filtration
• 1ère cause d'IRA obstructive chez le sujet jeune ? - lithiase urinaire (sur rein fonctionnel unique)
• Meilleur indicateur d'IRA fonctionnelle en cas de prise de diurétiques ? - fraction d'excrétion de l'urée basse (< 35%)