252 - Insuffisance rénale aiguë - anurie


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë et une anurie
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly national: item 252 - Ionogramme sanguin et urinaire
- Quantification de la diurèse
- IRA fonctionnelle: vraie / efficace
- HyperaldoS II: [Na]u/[K]u < 1
- OAP hydrostatique / surcharge
- Hyperkaliémie / acidose métabolique
- P° du š de levée d’obstacle
- Ré-équilibration hydro-électrolytique
- SdG: ECG / GDS / crépitants
- Prise de la PA / température
- IRA obstructive: globe / écho
- Prise médicamenteuse
- BU / protéinurie des 24h
- Indications de dialyse (SHAUT)
- Arrêt des néphrotoxiques
- Transfert en Réa si SdG
- Dérivation des urines
- NPO Tt étiologique +++



– Physiopathologie

  • Filtration glomérulaire
    • DFG = (σP – σπ) x Kf
      • P = p hydrostatique / π = p oncotique / σ = différencielle plasma – urine / Kf = coeff de filtration glomérulaire
    • Clairance de la créatinine = estimation du DFG
      • mesurée (peu utilisée en pratique): [Créat]u x Vol u ÷ [Créat]pl / nécessite une diurèse des 24h
      • calculée (Cockcroft): (140 – âge) x poids x Z ÷ créatininémie / avec Z = 1.23 (hō) ou 1.04 (fē)
          !! estimation en défaut si: dénutrition sévère / obésité / IHC / p.a. (+75ans) / enfant
  • Mécanismes
    • Organique / parenchymateuse / rénale: lésion du parenchyme rénal (↓ des néphrons)
    • Fonctionnel / pré-rénale: hypoperfusion rénale (↓Qc ou ↓PA ⇒ activation du SRA)
      • Par hypovolémie vraie: évolution → hypoTA → choc → IRA organique (NTA par ischémie)
      • Par hypovolémie efficace: ∅ hypoTA
    • Obstructif / post-rénale: obstacle bilatéral ou rein unique (↑ P urinaire)


– Étiologies

Organiques (60%)

Fonctionnelles (30%)

  • Par hypovolémie vraie
  • DE₡ (cf item 219)
  • Par hypovolémie efficace
  • HE₡ (cf item 219)
  • Iatrogénie
    • AINS / PdC iodés (par vaso-c. a. afférente)
    • IEC-ARA2 (par vaso-d. a. efférente)

Obstructive (10%) (cf item 216)

  • Urinaires (sujet jeune)
  • Lithiase++ (cf item 259)
  • Caillotage vésical sur hématurie
  • Bilharziose / BK des voies urinaires
  • Nécrose papillaire: PNA diabétique / drépanocytose
  • Tumorales (sujet âgé)
  • HBP++ (cf item 247)
  • Tumeur maligne: prostate / col utérin / vessie
  • Tumeur de voisinage: rectum / ovaire / utérus
  • Inflammatoires
  • Fibrose ou liposclérose rétroperitonéale


– Diagnostic

  1. Diagnostic positif
  2. i-u-c p & u / BU / protéinurie des 24H / diurèse (quantification) / NFSp / Ca / écho
    • IRn: clairance < 90mL/min / créat > 135μM ± oligurie: diurèse < 500mL/24H ou 20mL/H
    • ≠ IRC (cf item 253):
    • Créat ant N (différence de 50μM ou +) / ∅ atcd (diabète-HTA-LED) / ∅ signes urémiques
    • ∅ anémie / !! sauf: ŠHU - choc hémorragique (?)
    • ∅ hypocalcémie / !! sauf: lyse ¢
    • ∅ atrophie rénale (écho des reins N)
  1. Retentissement (PMZ)
  2. RTx-crépitants / ECG / GDS-lactates
    • Rétention hydro-sodée: anurie (diurèse < 100mL/24H) / OAP (néphropathies glomérulaires et vasculaires ++)
    • HyperK+ / acidose
    • HémoD: choc
  1. Type d'IRA (à rechercher dans l’ordre +++)
    • IRA obstructive
      • Atcd (lithiase-cancer) / dysurie / douleur lombaire / fièvre / AEG
      • Globe vésical / TR (HBP) / TV / diurèse conservée voire augmentée (polyurie réactionnelle)
      • Urines diluées: Na > 20 mM — Na/K > 1 — créat u/p < 20-30 — urée u/p < 10
      • Echo rénale & VU en urgence (PMZ): hydronéphrose (dilatation pyélo-calicielle) / ASP (calculs radio-opaques)
    • IRA fonctionnelle
      • Actd (IC-diabète-diarrhée) / prise médicamenteuse (AINS-IEC-ARA II) (PMZ)
      • DE₡-hypoTA ortho-tachycardie / œdème / ascite / fièvre / š hémorragique / choc / oligurie
      • Urines concentrées: Na < 20 mM — Na/K < 1 — créat u/p > 20-30 — urée u/p > 10
      • Imagerie: RAS
    • IRA organique
      • Clinique variable++: asymptomatique (→ NTA++) / šNo-šNi (→ NGA-NVA-NIA) / diurèse aspécifique
      • Urines diluées: Na > 20 mM — Na/K > 1 — créat u/p < 20-30 — urée u/p < 10
      • Imagerie: RAS
      • Profil
        NTA NIA NGA NVA
        HTA + +
        Œdèmes +
        Protéinurie ou minime + < 2 g/j + > 2 g/j ±
        Hématurie ± si allergie +
        Leucocyturie +
        Infection urinaire ±
      • ⇒ Profil NTA: CPK-ASAT-myoglobine / Hb-bili-hapto / GDS-lactates / EPS-protéinurie24h
      • ⇒ Autres: PBR++ (NGA-NIA) / EDA rénales ± TDM-artério (NVA)


– Complications

Hydro-électrolytiques +++

  • HyperK+ (cf item 219)
  • Acidose métabolique (cf item 219)
  • OAP hydrostatique (cf item 250): par surcharge hydrosodée (néphropathies glomérulaires et vasculaires ++)
  • Choc (cf item 200): par évolution des c° précédentes
  • Dénutrition (défaut d'anabolisme)

Infectieuses

  • IU nosocomiale: fréquente (!! prévention)

Thrombo-emboliques

  • TVP / EP / thromboses artérielles


– Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation systématique / en urgence / Réa si: choc-anurie-hyperkaliémie menaçante
    • Arrêt ou adaptation des médicaments néphrotoxiques (PMZ)
      • Arrêter AINS-IEC-ARAII-aminosides-diurétiques-HBPM / éviter injection de PdC iodés (si indispensable: protocole)
      • Adaptater les médicaments indispensables selon la clairance
  • Tt des complications
    • Ré-équilibration hydro-électrolytique
      • Si hyperkaliémie: Réa-monitoring-Kayexalate® 15g i.v. ± Gluconate de Ca (K+ > 6.5mM) (cf item 219)
      • Si acidose métabolique: alcalinisation p.o. / ± bicarbonates i.v. (hyperK menaçante ou pH < 7.2) (cf item 219)
    • Maintien de la diurèse
      • Si hypoTA-choc: remplissage par cristalloïdes: 500ml/15min pour PAM ≥ 60mmHg
      • Si oligo-anurie: hydratation par NaCl isotonique 0.9% (cf DEC)
      • Si diurèse conservée: apport hydrique suffisant = diurèse + 300-500mL/j ± NaCl selon le bilan entrées-sorties
      • !! pas de diurétique: sauf NTA par toxique-pigments / après réhydratation +++ / furosémide i.v.l. 5-10mg/kg
    • Autres
      • Si rhabdomyolyse: hyperhydratation parentérale / alcalinisation des urines / |CI| aux médicaments néphrotoxiques
      • Si dénutrition: support nutritionnel (apports caloriques / protéiques / vitamines)
      • P° UGD de stress: IPP
  • Epuration extra-rénale
    • Hémodialyse intermittente (« conventionnelle ») / 4h toutes les 24-48h pendant IRA (3 séances/semaine)
    • Indications: (5) en urgence après transfert en Réa
      • Surchage hydrosodée mal tolérée: OAP / IVG / œdème cérébral
      • Hyperkaliémie menaçante: K+ > 6.5mM / signes ECG
      • Acidose métabolique sévère: pH < 7.20 / HCO3 < 10mM
      • Urémie: urée > 30mM / hémorragies digestives / neuropathie
      • Toxique dialysable
      • Persistance d’une IRA anurique malgré remplissage hydrosodé (indication secondaire ≠ urgence)
  • Tt étiologique+++
    • Obstructive: drainage des urines en urgence (PMZ): SU-KTs-p (obstacle bas)/ sonde urétérale-néphrostomie (obstacle haut)
      • !! P° š de levée d’obstacle par: évacuation lente et fractionnée / apports compensatoires / surveillance 2x/j
      • !! CI formelle aux diurétiques
    • Fonctionnelle: restauration d'une volémie efficace (cf. maintien de la diurèse) / perfusion d'albumine (šNo-ascite) / etc.
    • NTA: Tt choc-hémolyse-rhabdomyolyse... / NGA: cf item 264 / NVA: cf item 134 / NIA: cf item bonus
  • Tt préventif
    • des NTA ischémiques chez patients en choc ou sepsis: maintien d’une volémie efficace et diurèse
    • des NTA toxiques: adaptation des néphrotoxiques / éviter PdC iodés sinon hyperhydratation + alcalanisation préalables
    • d’un š de lyse tumorale: hyperhydratation-alcalinisation / uriticolytique / fractionner 1ères doses chimio / ± diurèse forcée
  • Surveillance
    • de l’IRA
      • Clinique: bi-quotidienne / poids / FC / PA / diurèse / OMI / phlébite
      • Paraclinique: iono-urée-créat (P et U) / NFS-P / BU-ECBU ± RTx si OAP
    • de la dialyse
      • Efficacité: objectifs: urée <40mM / [K+] < 5mM / [HCO3-] >18mM
      • Tolérance: C° de l’IRA (cf supra) / C° de la dialyse (infection, hématome, etc)


– Synthèse pour questions fermées

  • 4 signes distinguant une IRA d'une IRC ? - ∅ anémie / ∅ hypocalcémie / ∅ atrophie rénale bilatérale / ∅ péricardite
  • 3 causes d'IRA avec hypocalcémie ? - rhabdomyolyse / š de lyse tumorale / pancréatite aiguë
  • 4 SdG devant une IRA ? - hyperkaliémie / OAP / anurie / acidose
  • 2 éléments de la physiopathologie des IRA obstructives ? - ↑ P° hydrostatique de la chambre urinaire / annulation P° de filtration
  • 1ère cause d'IRA obstructive chez le sujet jeune ? - lithiase urinaire (sur rein fonctionnel unique)
  • Meilleur indicateur d'IRA fonctionnelle en cas de prise de diurétiques ? - fraction d'excrétion de l'urée basse (< 35%)