255.a - Insuffisance surrénale aiguë


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë et une insuffisance surrénale chronique
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly national: item 255 - Triade fonc: θ / dig /neuro
- Dyade phy: DE₡ / hypoglycémie
- Hydrocortisone: 100mg i.v.d. / 400mg sur 24h
- Réhydratation: G5 + NaCl 9‰
- Tt: dlr / choc / hyperK+		 - FD / PA / gly
- Infectieux / ECG / tropo
- ↕ mdts / réa / scope / remplissage



– Etiologies

  • Décompensation ISC +++ (cf item 255) + FD (PMZ)
    • Iatrogénie: inobservance / prises (diurétiques-laxatifs +++) / IM (opiacés-BZD)
    • Infection
    • DE₡
    • Tout évènement intercurrent: IDM / trauma / grossesse / effort-stress / chirurgie
  • HCS (cf item 38) dans sa forme complète (à la naissance+++)
  • Hémorragie / thrombose bilatérale des surrénales
    • ŠAPL / CIVD / purpura fulminans
    • Chirurgie / traumatisme
    • Néoplasie


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain-anamnèse: ISC / installation brutale / FD (PMZ)
      • Σ généraux: fièvre / hypothermie
      • Σ dig (hyperK+): diarrhée / n/v / DA brutale et diffuse sans défense ni contrature
      • Σ neuro (hypoglycémie-DE₡): confusion / tr. vigilance ± coma
      • Nouveau-né (HCS): déshydratation / hypoglycémie / hypertrophie des OGE / ambiguïté sexuelle
    • Examen physique
      • Constantes
        • FC-PA++ (PMZ) / gly (PMZ) / θ / SpO2
      • Déficit surrénalien
      • Retentissement
        • HémoD (cf item 200): choc hypovolémique
        • Neuro: confusion / tr. vigilance / coma
  • Paraclinique SRT (PMZ)
    • Retentissement
      • Hémo[] / IRA f (hypovolémie-DE₡) / hypoNa / hyperK+ (cf item 219) / ↑↑natriurèse / ↓kaliurèse
      • Hypoglycémie importante
      • ECG (PMZ): ondes T-QRS larges-TV
    • Étiologie
      • ISL → FD (PMZ)
      • RTx-ECBU-hémoc: infection
      • ECG-tropo: IDM
      • ISL
      • TDM-a en urgence: thrombose des veines surrénales
      • Bilan de ŠAPL / CIVD ...


– Traitement

  • Mise en condition
    • Urgence thérapeutique vitale: traiter dès la suspicion clinique
    • Réa (PMZ) / transport medicalisé si domicile
    • VVP / O2 / ± SNG-SU / scope ECG+++ (PMZ) / repos strict au lit
    • ↕ mdts potentialisant (PMZ): laxatif ++
  • Traitement
    • Symptomatique
      • HSHC en urgence +++ (PMZ)
        • Bolus 100mg i.v.d. (i.m. si domicile)
        • Puis   100mg i.v.l. x 4 sur 24h pendant 3-4 jours avant relais p.o.
      • Réhydratation+++: 2L de G5-9%NaCl en 2h puis 2-4L sur 24h / pas de supplémentation K+ évidemment
      • Antalgiques adaptés à la douleur ± anti-émétiques
      • Si choc hypovolémique
      • Remplissage (PMZ): colloïdes 500cc/20min
      • Si hyperK menaçante > 6.5mM
      • Gluconate de Ca / inutile si hyperK+ non menaçante: l'hydrocortisone a déjà un effet aldoS
    • Étiologique (PMZ)
      • Foyer infectieux: AbT large spectre en i.v. selon germe
      • IDM: Tt anti-thrombotique et revascularisation
      • Thrombose des veines surrénales: anticoagulation par HNF puis AVK
  • MA
    • Décompensation d'une ISC connue: reprendre l’infoP (cf item 255) (PMZ)
    • ISA inaugurale: bilan puis instauration du Tt (cf item 255)
  • Surveillance
    • Clinique: conscience / diurèse / T / FC / PA / glycémies capillaires
    • Paraclinique: Iono sg 1x/4h / ECG +++ jusqu’à normalisation de l’hyperkaliémie / iono U / bilan rénal