– Généralités

• L5 = nerf sciatique poplité externe (SPE puis n. fibulaire commun)
  • Territoire moteur: releveur des orteils (→ marche sur talon impossible)
  • Territoire sensitif: cuisse post + jambe ant-lat. + pied dorsal et hallux
• S1 = nerf sciatique poplité interne (SPI puis n. tibial postérieur)
  • Territoire moteur: extenseur des orteils (→ marche sur pointe impossible)
  • Territoire sensitif: cuisse post + jambe post. + pied plantaire et orteils externes
• La racine sort au-dessous de la vertèbre correspondante (L4 sort en L4-L5) donc:
  • Une hernie discale médiane ou paramédiane L4/L5 comprime la racine L5 (fréquent)
  • Une hernie discale foraminale ou extra-foraminale L4/L5 comprime L4 (plus rare)

– Etiologies

Communes (dégénératives)

• Hernie discale: conflit disco-radiculaire (sujet jeune ++)
• Arthrose des articulaires postérieurs +/- canal lombaire étroit (vieux ++)

Symptomatiques

• Tumorales: métastase vertébrale / myélome / neurinome ou méningiome
• Infectieuses: spondylodiscite (cf item 92) / zona (cf item 84)
• Traumatiques: fracture vertébrale / spondylolisthésis / Paget
• Inflammatoires: SPA (cf item 282)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de lombalgies chroniques / profession
    • Anamnèse: facteur déclenchant (effort; port de charge lourde)
    • Signes fonctionnels
      • douleur +++
        • Trajet: cuisse/jambe/pied (L5 = face dorsale / S1 = face plantaire)
        • Horaire: mécanique (commune) / inflammatoire (symptomatique)
        • Facteurs modifiants: impulsivité: ↑ toux / ↑ étirement (Lasègue)
      • signes associés
        • horaire inflammatoire / AEG / fièvre.. (pour LS symptomatique)
  • Examen physique
    • Diagnostic positif (cf LS = lombalgie + radiculalgie)
      • syndrome rachidien: lombaire (oriente vers LS commune ++)
        • signe de Lasègue: douleur à l’extension du MI en décubitus (degré)
        • signe de la sonnette: douleur sciatique à la pression paravertébrale
        • raideur rachidienne: limitation douloureuse / ↑ distance mains-sol
      • syndrome radiculaire: sciatique = neurogène périphérique
        • déficit moteur: mise sur les talons (L5) / pointes (S1)
        • déficit sensitif: paresthésie / hypoesthésies (en selle +++)
        • abolition des ROT: réflexe achiléen (S1) (rotulien = L4)
    • SdG (PMZ) → IRM et urgence chirurgicale
      • Queue de cheval: anesthésie en selle / troubles sphinctériens (cf item 231)
      • Sciatique paralysante: déficit moteur d’emblée < 3/5 et/ou progressif
      • Sciatique hyperalgique: douleurs résistants aux antalgiques morphiniques
    • Orientation étiologique: rechercher une LS symptomatique
      • Pour une tumeur: AEG / douleurs osseuses inflammatoires / ganglions
      • Pour une infection: prise de la température / porte d’entrée
      • Pour un traumatisme: atcd de trauma / fractures associées
      • Pour une spondylarthrite: arthrite / enthésopathie / signes extra-articulaires
• Paraclinique
  • Indications (ANAES 00)
    • AUCUN examen en 1ère intention devant une LS commune (PMZ)
    • Examens paracliniques seulement si
      • présence de signes de gravité: hyperalgique / paralysante / queue de cheval
      • orientation vers une LS symptomatique: fièvre / AEG / traumatisme..
      • résistance à un traitement médical bien conduit ≥ 7 semaines
  • Examen à demander
    • Si présence de signes de gravité: IRM en urgence (TDM si non disponible)
    • Si résistance au Tt médical ≥ 7S: TDM +/- radiographies du rachis
    • En 2nde intention si discordance radio / clinique: sacco-radiculographie
  • Interprétation
    • Selon la position de l’hernie discale on distingue les hernies:
      • médiane / paramédiane / foraminale / extra-foraminale
    • La racine sort sous la vertèbre correspondante
• Différentiel
  • Troubles de la marche
    • Claudication = ischémique (AOMI) / médullaire (compression)
    • Boiterie = coxarthrose / algodystrophie / OATF
  • Sciatiques tronculaires (≠ radiculaires)
    • !! A évoquer si atteinte de topographie L5 et S1 en l’absence de signes rachidiens
    • Sur mononeuropathie (diabète / PAN) ou traumatisme (fracture du bassin)
  • Autres névralgies du membre inférieur (≠ nerf sciatique)
    • Cruralgie
      • = compression d’une racine du nerf crural (L3/L4)
      • Douleur: face antérieure de la cuisse / abolition du réflexe rotulien (L4)
      • Signe de Léri: douleur à l’extension de la cuisse en décubitus ventral
    • Méralgie
      • = compression du nerf fémoro-cutané (L2)
      • Douleur = face externe de la cuisse
      • Hypoesthésie de la région trochantérienne (« en raquette »)

– Traitement

• Prise en charge
  • Prise en charge ambulatoire hors complication (3)
  • Repos sur plan ferme non strict : éviter repos au lit ++
  • Reprise rapide de l’activité +++
• Tt symptomatique
  • En 1ère intention / pour une durée initiale de 8J +/- à renouveller
  • AINS: systématiques / ex: kétoprofène 100mg 3x/J PO (IM si hyperalgique)
  • Antalgiques: paracétamol +/- niveau II voire morphiniques PO si hyperalgique
  • Myorelaxants: si contracture para-vertébrale (tétrazépam = Myolastan®)
• Rééducation-kinésithérapie (PMZ)
  • Physiothérapie +/- contention lombaire à la phase aiguë
  • Renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux / proprioception
  • Apprentissage des mesures d’économie du rachis: vérouillage lombaire +++
• Tt local = infiltation de dérivés cortisoniques
  • En 2nde intention: si échec du Tt symptomatique + kinésithérapie
  • Infiltration par voie épidurale / 3 infiltrations/an max / espacées ≥ 1S
• Tt chirurgical
  • Indications
    • En urgence: si complication: [queue de cheval / hyperalgique / paralysante]
    • Programmée
      • si persistance après ≥ 8S de Tt médical bien conduit (dont infiltrations)
      • et hernie discale focale avec bonne corrélation clinico-radiologique
  • Modalités
    • Spinolaminectomie 1ère puis discectomie (curetage du disque)
    • +/- laminectomie de décompression si canal lombaire étroit
    • Alternative si programmée: nucléotomie au laser
• Mesures associées
  • Arrêt de travail: le plus court possible: reprise rapide de l’activité +++
  • NPO déclaration en accident du travail (AT) le cas échéant (PMZ)
  • Adaptation professionnelle +/- reclassement si besoin
  • Réduction d’une surcharge pondérale / éviter les sports violents
  • Port d’une ceinture de contention lombaire si profession à risque
• Surveillance
  • Clinique seulement: !! aux récidives

– Synthèse pour questions fermées

• Quelles sont les 4 indications de chirurgie d’une sciatique ?
  - sciatique paralysante ou queue de cheval
  - déficit moteur s’aggravant et devenant < 3
  - complication du traitement infiltratif (hématome épidural compressif)
  - échec du traitement médical (hyperalgique) avec fragmentation herniaire accessible à la chirurgie