– Physiopathologie

	Intra-vasculaire aiguë++ haptoglobine ↓↓ (complexe hapto-Hb)	Intra-tissulaire chronique++ bilirubine ↑ / ictère à bili conjuguée
Corpusculaire destruction de GR anormaux	déficit en G6PD HPN infection / palu crise drépanocytaire toxique	sphérocytose drépanocytose elliptocytose thalassémie déficit en PK
Extra-corpusculaire destruction de GR normaux	ŠHU immuno-allergique allo-immunisation
	valve cardique: intra-vasculaire mais chronique AHAI: intra-vasculaire (Ac froids) / intra-tissulaire (Ac chauds)

• Hémolyse physiologique = essentiellement intra-tissulaire = macrophages de la m.o.h++
• Hémolyse intra-tissulaire pathologique = macrophages de la rate++

– Diagnostic

• Clinique
  • Š anémique
    • Si aigu: pâleur / sueurs / asthénie / soif / hypoTA +/- choc
    • Si chronique: asthénie / dyspnée d’effort / angor
  • Š hémolytique
    • orientant vers une hémolyse intra-tissulaire subaiguë / chronique
      • Splénomégalie / ictère à bilirubine libre
    • orientant vers une hémolyse intra-vasculaire aiguë
      • Malaise général / pâleur intense +/- état de choc
      • Hémoglobinurie si les capacité de l’haptoglobine sont dépassées
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif = NFS
    • anémie: [Hb] < 13g/dL (H) ou < 12g/dL (F)
    • régénérative: réticulocytes > 120 000/mm3
    • normocytaire: VGM = 80-100 μm3
    • normochrome: CCMH = 32-36%
  • Pour orientation étiologique:
    • Bilan d’hémolyse: [haptoglobine] + [bilirubine libre] (en pratique, peu fiable)
      • Si hémolyse intra-tissulaire: [haptoglobine] ~ ↓ et [bilirubine libre] ↑↑
      • Si hémolyse intra-vasculaire: [haptoglobine] ↓↓ et [bilirubine libre] ~ ↑
    • Frottis sanguin pour étude morphologique des GR +++
      • Schizocytes (« casques ») = hémolyse mécanique (MAT: SHU +++)
      • GR en forme de faucilles = drépanocytose
      • Corps de Heinz intra-GR: déficit en G6PD
      • Sphérocytes = Minkowski-Chauffard (ou AHAI)
      • Elliptocytes = elliptocytose héréditaire
  • ± selon étiologie: cf infra
    • Enquête familiale +++ si maladies congénitale (hémolyses corpusculaires)
    • Tests de Coombs: direct / à chaud et à froid / spécifique puis test d’élution
    • Dosage enzymatique: G6PD +++

– Étiologies corpusculaires intra-vasculaires

• Déficit en G6PD
  • Epidémio-physiopathologie
    • Etiologie la plus fréquente de déficit enzymatique (100M au monde)
    • Origine géographique: afrique / bassin méditerranéen / asie +++
    • Transmission AR liée à l'X: garçons +++ (mais filles homozygotes aussi)
    • G6PD → NADPH donc si déficit = oxydation et GR ↓ → anémie
  • Clinique
    • Terrain: homme / origine: noir / asiatique / méditerranéen (sépharades)
    • Facteur déclenchant (PMZ): quinine / sulfamides / hépatite virale
    • Intra-V donc: malaise général + dl abdo + pâleur intense + fièvre, etc.
    • Typiquement = crise hémolytique après prise d’un médicament +++
  • Paraclinique
    • NFS: anémie régénérative normocytaire normochrome
    • Bilan hémolyse: haptoglobine ↓↓ et biliburine libre normale
    • Frottis sanguin: présence de corps de Heinz
    • Dosage de la G6PD à distance de la crise: ↓↓
    • !! NPO enquête familiale avec consentement (PMZ)
  • Traitement
    • Tt symptomatique de la crise: transfusion / surveiller diurèse +/- choc
    • Tt préventif +++ : éviter médicaments à risque / dépistage familial
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne (maladie de Marchiafava-Michelli)
  • Généralités
    • La seule étiologie d’hémolyse corpusculaire non congénitale / rare
    • Mutation acquise (gène PIG-A) → GR vulnérables au complément / ± autres lignées
  • Clinique
    • Terrain: adulte jeune / ubiquitaire / crise hémolytique intra-vasculaire
    • = malaise global / pâleur intense / douleur lombaire ou abdominale
  • Paraclinique
    • NFS: anémie régénérative normocytaire normochrome
    • Bio: haptoglobine dépassée par Hb libérée → Hb libre = hémoglobinurie
    • Analyse par cytométrie de flux: Ac anti-CD55/59 (déficitaires) +++
  • Complications
    • Aplasie médullaire: rechercher pancytopénie
    • Thromboses veineuses: cérébrales, mésentériques, Budd-Chiarri (HTP)
    • Exceptionnellement (1/100): évolution vers leucémie aiguë
  • Traitement
    • Tt symptomatique: tranfusion CGR déplasmatisés (sans Cplt) (PMZ)
    • Tt préventif ++ : éviction oestro-progestatifs (cf TV) +/- HBPM
    • Tt curatif = allogreffe de MO: seulement pour les formes graves
• Anémie hémolytique infectieuse
  • Palustre (cf item 99): FGE (PMZ) si contexte
  • Bacteriémie: hémocultures (PMZ) devant toute hémolyse fébrile
• Crise drépanocytaire
  • Cf item 297
• Anémie hémolytique toxique
  • Médicaments: sulfamides / phénacétine (cf annexe)
  • !! Saturnisme: ponctuations basophiles au Frottis / Dl abdo + s. neuro, etc.

– Étiologies corpusculaires intra-tissulaires (congénitales++)

• Sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)
  • Généralités:
    • Transmission AD / population caucasienne / AH la plus fréquente en France
  • Clinique
    • Terrain: sujet jeune +++ / !! rechercher atcd familiaux
    • Triade: pâleur + splénomégalie + ictère à bilirubine libre
  • Paraclinique
    • NFS: anémie régénérative normocytaire normochrome
    • Bilan d’hémolyse: bilirubine libre ↑ et haptoglobine ↑
    • Frottis: sphérocytes = GR rond et rigide
    • !! NPO enquête familiale avec consentement (PMZ)
  • Complications
    • Déglobulisation aiguë / lithiase biliaire (cf hyperbilirubinémie)
  • Traitement
    • Supplémentation en B9/B12 systématique
    • Splénectomie+++: l'anémie disparait (pas la sphérocytose): cf item 332
• Thalassémie
  • Cf item 297
• Drépanocytose (hors crise)
  • Cf item 297
• Elliptocytose héréditaire
  • Transmission AD / race noire > blanche / pas forcément d’hémolyse
  • Frottis: GR de forme ovale
  • Traitement: splénectomie ssi hémolyse associée
• Déficit en Pyruvate Kinase
  • Transmission AR / beaucoup plus rare que déficit en G6PD / ubiquitaire
  • Clinique: pâleur + ictère à bilirubine libre + splénomegalie (cf intra-T)
  • Traitement: symptomatique +/- splénectomie si hemolyse importante

– Étiologies extra-corpusculaires (toutes acquises)

• AHAI
  • Généralités
    • AHAI = les plus fréquentes des anémies hémolytiques acquises
    • Hémolyse par auto-Ac acquis contre Ag de la membrane du GR
    • Hémolyse peut être intra-V (Ac froids +++) ou intra-T (Ac chauds +++)
  • Etiologies
    • AHAI à Ac chauds (80%) → hémolyse intra-tissulaire / chronique
      • Type I (IgG pure) = idiopathique: > 50% des cas !
      • Type II (mixte) = MAI: LED / PR / PAN, etc.
      • Type III (Ig anti-Cplt) = hémopathies lymphoïdes ou médicaments
    • AHAI à Ac froids (20%) → hémolyse intra-vasculaire / aiguë
      • Type IV (IgM) = M des agglutinines froides (rare et idiopathique)
      • Type V (IgG + Cplt) = Hémoglobinurie paroxystique « a frigore »
  • Diagnostic positif d’AHAI
    • Clinique: variable selon le type d’hémolyse:
      • intra-vasculaire = aiguë = lombalgie / hémoglobinurie / état de choc
      • intra-tissulaire = chronique = pâleur / subictère / splénomégalie
    • Paraclinique
      • NFS: anémie régénérative normocytaire normochrome
      • Frottis: variable: anisocytose / poïkilocytose / sphérocytes, etc.
      • Haptoglobine / bilirubine: variable selon que intra-V ou intra-T
  • Diagnostic immunologique
    • Test de Coombs direct (PMZ)
      • avec Ig anti-globuline non-spécifiques (Ig anti-humaine: animale)
      • et avec Ig spécifiques (Ac anti-IgG / anti-IgM / anti-IgA / anti-Cplt)
      • !! Doit être réalisé à 4ºC (pour Ac froids) et 37ºC (pour Ac chauds)
      • → mise en évidence de l’AHAI si agglutination par anti-globuline
    • Test d’élution-fixation
      • Détermine la spécificité des auto-Ac / le titre (quantité)
      • Exemple: auto-Ac anti-rhésus dans les AHAI sur LLC
    • Test de Coombs indirect: recherche d’auto-Ac dans le sérum = RAI (!)
  • Traitement
    • Corticothérapie: pour formes idiopathiques et AHAI à Ac chauds (IgG)
    • Transfusion: à éviter sauf anémie mal tolérée: cf inefficace et hémolyse ++
    • Tt symptomatique: supplémentation en folates pour régénération
    • Tt étiologique : chaque fois que possible: AHAI type II ++
    • Splénectomie: seulement si Ac chauds et après échec de la corticothérapie
    • Tt préventif +++ : éviter le froid si AHAI à Ac froids
• AH immuno-allergique
  • Lié à prise médicamenteuse (amox.)
• AH par allo-immunisation
  • Post-transfusionnelle ou chez NN
• AH mécanique
  • Généralités
    • Hémolyse intra-vasculaure: aiguë (si chronique = valve cardiaque!)
    • NFS: anémie régénérative normocytaire nomochrome
    • Frotis = présence de schizocytes (GR fragmentes en forme de casque)
  • Etiologies
    • Prothèse valvulaire cardiaque: Ao > Mitrale (cf item 105)
    • MAT: ŠHU de l'enfant +++ (cf item 134) / PTT de l'adulte
    • Autres: HTA maligne / coarctation de l'Ao / CEC / éclampsie / etc.