– Généralités

• Définition
  • [Ca]: N = 2.2 – 2.6 mM donc hypercalcémie = [Ca2+] > 2.6 mM
  • Devant une hypercalcémie: systématiquement éliminer 3 erreurs
    • Erreur de dosage: second prélèvement systématique +++
    • Erreur au prélèvement: garrot / orthostatisme / digestion
    • Erreur liée à l’albuminémie (PMZ)
      • cf 40% du calcium dosé dans le sang est lié à l’albumine
      • Fausses hypercalcémie par hyperprotidémie (ex: hémoconcentration)
      • Fausses hypocalcémie par hypoalbuminémie (ex: syndrome néphrotique)
      • → [Ca]corrigée = [Ca]sg + 0.02 x (40-[albumine])
  • Distinguer
    • hypercalcémie aiguë: symptomatique / peut être mortelle
    • hypercalcémie chronique: asymptomatique / pas une urgence vitale
  • !! Remarque: phosphate = phosphore
    • cf phosphore jamais à l’état libre dans l’organisme: sous forme de phosphate
    • donc hypophosphorémie = hypophosphatémie +++
• Physiopathologie
  • PTH-1-84 = hypercalcémiante (et hypophosphorémiante)
    • ↑ absorption digestive
    • ↑ résorption osseuse: cf stimulation des ostéoclastes
    • ↑ réabsorption tubulaire (!! échangeur P/Ca)
  • Vitamine D3 = hypercalcémiante
    • ↑ absorption digestive Vit-D dépendante (25-OH-D3)
  • Calcitonine = hypocalcémiante (~)
    • Synthétisée par cellules C de la thyroïde (marqueur tumoral pour le CMT)

– Étiologies

• Néoplasies malignes (50%)
  • Métastases+++ ostéolytiques: poumon / prostate++ / rein / sein++ / thyroïde
  • Myélome++ (cf item 166)
  • Š paranéoplasique (cf item 140) = PTH-rp: rein / CBP-npc / VADS
  • Lymphome
• Hyperparathyroïdie primaire (cf item 319) (40%)
  • ± NEM (2% des cas)
• Iatrogénie (10%)
  • Vit. D++ / thiazidique++ / lithium
  • Vit. A / supplémentation calcique / tamoxifène (facteur favorisant)
• Sarcoïdose (cf item 124) et autres granulomatoses
• Hyperthyroïdie (cf item 246)
• Immobilisation prolongée

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Rechercher une étiologie iatrogène: Vit D et diurétiques thiazidiques (PMZ)
    • Rechercher atcd cancers / HPT I / lithiases, coliques, fractures, NEM..
  • Signes d’hypercalcémie
    • !! Tous sont non spécifiques: ne pas hésiter à doser la calcémie
    • signes généraux: AEG / adynamie / perte d’autonomie
    • signes digestifs: nausées / vomissements / douleur abdominale / constipation
    • signes neuro: céphalées / dépression / confusion / troubles de la vigilance
    • signes néphro: Sd polyuro-polydipsique / DIC puis DEC (et donc DG +++)
    • signes cardio: tachycardie sinusale / TdC ou TdR (donc ECG: PMZ)
  • Signes de gravité: « hypercalcémie maligne » (Ca > 3.5mM)
    • Troubles de la vigilance / fièvre / tachycardie
    • Douleur abdominale pseudo-chirurgicale / iléus paralytique
    • Déshydratation globale +/- choc hypovolémique (ECN 2008)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif = calcémie
    • Hypercalcémie si [Ca] > 2.6mM
      • légère si = 2.6 – 3mM
      • modérée si = 3 – 3.5mM
      • grave (menaçante) si > 3.5mM
  • Pour évaluation du retentissement
    • ECG en urgence (PMZ)
      • Tachycardie sinusale (sur déshydratation)
      • Troubles de la repolarisation: applatissement des ondes T
      • Troubles de la conduction: BAV 1 / raccourcissement du QT +++
      • Troubles du rythme ventriculaires: ESV ++ / TDP / TV
    • Si hypercalcémie chronique (retentissemennt rénal et ostéo-articulaire)
      • Bilan rénal: urée / créatinine / protéinurie des 24h +++
      • Echo rénale + ASP: recherche lithiase et néphrocalcinose
      • Radiographies standards + ostéodensitométrie (déminéralisation diffuse pseudo-ostéoporotique)
  • Pour diagnostic étiologique
    1. Rechercher une HPT I ± MM
       • BPC sanguin et urinaire: hyperCa S+U / hypoP S / hyperP U
       • PTH 1-84: ↑ ou « anormalement normale » = pose le diagnostic +++
       • EPS / Créatinine / EPU
    2. Rechercher une néoplasie (selon orientation clinique)
       • Dosage [PTH-rp]: orientation vers CBNPC / cancer du rein / ORL
       • RTx +/- TDM thorax si orientation vers cancer du poumon
       • Mammographie +/- Echo mammaire si orientation vers cancer du sein
       • Echo rénale +/- TDM abdominal si orientation vers cancer du rein
       • Echo thyroïde +/- cytoponction si orientation vers cancer de la thyroïde
    • Différentiel entre néoplasie et HPT I
      • Néoplasie = [PTH 1-84] ↓ / pas d’hypercalciurie / pas d’hypophosphorémie
• Différentiel du bilan phospho-calcique sanguin
  • HPT I = hypercalcémie / hypophosphorémie
  • Ostéomalacie = hypocalcémie / hypophosphorémie
  • IRC = hypocalcémie / hyperphosphorémie
  • Acromégalie = hypercalcémie / hyperphosphorémie

– Traitement de l'hyperCa menaçante (symptomatique-aiguë-> 3,5mM)

• Mise en condition
  • Hospitalisation / urgence vitale / en REA si [Ca] > 3.5mM
  • pose VVP / scope ECG / monitoring cardio-tensionnel
  • !! Arrêt de tout Tt hypokaliémant (diurétiques ++) ou digitaliques
• Tt symptomatique
  • Ré-équilibration hydro-électrolytique
    • Réhydratation isotonique +++
      • !! 1ère mesure à prendre en urgence = cf DIC/DEC
      • Doit être massive: sérum phy isotonique (NaCl 0.9%) IVL 3-6L/j
    • Tt de toute hypokaliémie associée
      • KCl en IVL progressivement selon ionogramme (cf item 219)
    • Remarque: diurèse forcée par furosémide
      • Rarement et seulement après correction de la déshydratation
      • Lasilix® en IV (!! supplémentation K+ impérative: PMZ)
  • Tt hypocalcémiant
    • Biphosphonates +++
      • Indication: HyperCa grave et entretenue / en pratique [Ca2+] > 3mM
      • Mécanisme: inhibition résorption ostéoclastique / retardé mais prolongé
      • Ex: pamidronate (Aredia®) en IV 15-90mg sur 4h dans 500mL de NaCl
    • Alternatives
      • Corticoïdes
        • parfois utiles / par diminution de l’absorption digestive du Ca
        • Indications: iatrogène (intox Vit D) / myélome / sarcoïdose
      • Calcitonine SC
        • Action rapide mais modérée / inconstante / transitoire
        • En pratique: obsolète, ne se fait quasiment plus +++
  • Epuration extra-rénale (dialyse)
    • A discuter si: [Ca] > 4mM / IRA non résolutive / échec des biphosphonates
• Tt étiologique
  • Orientation vers une étiologie néoplasique ++
  • → Faire bilan clinique et paraclinique selon (cf supra)
• Surveillance
  • Clinique: diurèse / PA / pouls / poids
  • Paraclinique: calcémie / iono / créatinine / scope

– Traitement de l'hyperCa non menaçante (asymptomatique-chronique-< 3mM)

• Prise en charge
  • Si asymptomatique (le plus souvent): Tt ambulatoire
  • Rechercher et traiter toute hypokaliémie associée +++
  • !! Arrêt de tout Tt hypokaliémant ou digitaliques
• Tt symptomatique = MHD
  • Boisson abondante (éviter une déshydratation)
  • !! Eviter régime pauvre en calcium tant que ostéoporose non éliminée
• Tt étiologique
  • Orientation vers une HPT primaire ++
  • → faire  PTH-1-84 + bilan phosphocalcique puis écho/scinti

– Synthèse pour questions fermées

• 3 causes les plus fréquentes d'hypercalcémie ? - néoplasie / HPT I / iatrogénie
• 3 signes biologiques d'hypercalcémie menaçante ? - > 3,5 mmol/l / alcalose métabolique / hypokaliémie