– Démarche diagnostique

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Recherche des facteurs de risque communs à tous les cancers (cf item 139)
    • → [environnementaux / génétiques / infectieux / professionnels / iatrogéniques]
    • A demander lors de la 1ère consultation pour un cancer :
  • profession ( expositions à des toxiques)
  • contexte socio familial : compréhension des infos délivré/ adhésion aux soins
  • évaluation de l'état nutritionnel : apport, appétit
  • psychologie : état de l'humeur
  • identification des correspondants médicaux, notamment le MT
  • Signes généraux
  • AEG: asthénie / anorexie / amaigrissement
  • Fièvre persistante inexpliquée
  • Douleur ± diffuse selon stade
  • Š tumoral
    • Signes d’extension locale
      • = caractéristiques d’une masse maligne
      • → dure / irrégulière / adhérente / mal limitée / indolore / évolutive ++
    • Bilan d’extension loco-régionale
      • Signes fonctionnels: dyspnée / dysphonie / constipation, etc.
      • Syndromes compressifs: médiastinal / occlusion / rectal / HTIC, etc.
      • Syndrome hémorragique: rectorragie / hémoptysie / hématémèse
    • Bilan d’extension à distance
      • ADP: palpation de toutes les aires ganglionnaires + schéma daté (PMZ)
      • Métastases: douleurs osseuses / examen neurologique / TR (carcinose)
  • Š paranéoplasique
    • Thrombotique
    • Phlébites (cf item 135) extensives et recidivantes (š de Trousseau)
    • Otéo-articulaire
    • Hypercalcémie (cf item 319) par sécrétion de PTH-rp: CBP-npc / VADS / oesophage
    • Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique et hippocratisme: CBP-npc
    • Endocrinien
    • SIADH (cf item 219) (š de Schwartz-Bartter): CBP-pc / pancréas / prostate
    • SIACTH (cf item 220): CBP-npc
    • Polyglobulie (→ EPO): CCC du rein
    • Gynécomastie (→ hCG): testicule
    • Neurologique
    • Š myasthénique (cf item 263) de Lambert-Eaton: CBP-pc

    
    acanthosis nigricans

    • NP (cf item 265) sensitivo-motrice (š de Denny-Brown)
    • Cutané
    • Acanthosis nigricans: estomac
      • Différentiel: insulino-résistance (DT2-ŠOPK-obésité) / hypothyroïdie
    • Dermatomyosite (cf item 116): sein / utérus / pulmonaire / prostate / ...
    • Hyperkératose diffuse
• Paraclinique
  • Diagnostic positif
    • Imagerie
      • Radiographies: en 1ère intention pour poumon / sein / os
      • Echographie: toujours si sein / thyroïde / foie / gynéco
      • TDM: toujours si poumon / cerveau / VADS / abdo /pelvis
      • IRM: !! presque toutes les tumeurs sont hypoT1 / hyperT2
      • Scintigraphie: Tc.99 (os) / I.131 (thyroïde) / MIBG (phéo-neuroblastome)
      • Endoscopie: toujours si VADS / CCR / oesophage / estomac / utérus
    • Marqueurs tumoraux
      • α-FP: foie et testicule / hCG: testicule
      • ACE: colo-rectal / CA 19.9: pancréas (exocrine)
      • CA 15.3: sein / CA 125: ovaire / PSA: prostate
      • PAL: métas os / LDH: lymphome / NSE: poumon
      • Thyroglobuline: thyroïde / calcitonine: CMT
    • Biopsie pour histologie
      • Anapath (PMZ): systématique pour tous les cancers +++
      • Seul examen permettant un diagnostic histologique de certitude
  • Bilan d’extension
    • Biologie: NFS-P (insuff. médullaire) / TP-F.V (IHC) / iono / PAL
    • Imagerie: TDM TAP dans VADS / scinti os dans prostate et sein, etc.
  • Bilan préthérapeutique
    • Bilan d’opérabilité: PS OMS / ECG-ETT / GDS-EFR / bilan infectieux
    • Bilan pré-opératoire: NFS / TP-TCA / Cs anesthésie / ECG-RTx
    • Bilan pré-radiochimio: NFS / iono-urée-créat / TA-PAL-GGT

– Pronostic

• Facteurs pronostiques (5) +++
  • Liés au terrain: âge / performance status / Karnofsky / comorbidité / état nutritionnel
  • Liés à la génétique: formes familiales (CCR) / cytogénétique (en onco-hémato)
  • Liés à la tumeur: type histologique / degré de ≠° / cytogénétique / hormonosensibilité
  • Liés à l’extension: loco-régionnale / ganglionnaire / métastatique → stade TNM +++
  • Liés au traitement: précocité ++ / résection complète / réponse au Tt / multidisciplinarité
• Performance status OMS
  • PS 0: asymptomatique / aucune restriction
  • PS 1: symptomatique mais totalement ambulatoire
  • PS 2: symptomatique / alité < 50% de la journée
  • PS 3: symptomatique / alité > 50% de la journée
  • PS 4: confiné au lit / totalement dépendant
  • PS 5: décédé
• Classifications pronostiques
  • Cf item 139

– Dispositif d’annonce

• Temps médical initial
  1. RCP
  2. Cs d’annonce dédiée avec médecin référent
     • Modalités d'annonce de toute maladie grave
       • Cf item 1
     • Modalités spécifiques
       • le diagnostic: dire « cancer » / consultation d’annonce après la RCP
       • le traitement: balance bénéfice-risque (bénéfices attendus vs. risques et ES) / modalités (curatif vs. palliatif) / PPS
       • le pronostic: évolution naturelle / chiffres mais éviter de donner une survie
       • le suivi: modalités de surveillance / au cours du traitement puis au décours
     • En pratique, déroulement en 5 étapes
       • Déterminer ce que le patient sait déjà (« qu’avez vous retenu des Cs précédentes ?)
       • Déterminer ce que le patient veut savoir (« avez-vous déjà envisagé le diagnostic ? »)
       • Délivrer l’information (diagnostic: dire « cancer »)
       • Proposition et suivi (bilan d’extension / options thérapeutique)
       • Récapituler et proposer un calendrier (prochaine consultation)
  3. Remise du PPS
• Temps d’accompagnement soignant
  • Cs paramédicale d’écoute et d’information / associations
  • Permet de reformuler et de répondre aux questions
• Accès aux soins de support
  • Equipe de soins palliatifs / diététiciens / kinésithérapie
  • Accompagnement social et psychologique
• Articulation avec la médecine de ville
  • Implication essentielle du médécin traitant
  • Privilégier les hospitalisation à domicile (HAD)

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le marqueur tumoral utilisé pour le suivi du cancer
    - colo rectal ? - ACE
    - du sein ? - CA 15-3
    - de l’ovaire ? - CA 125
    - de la prostate ? - PSA
    - du cancer médullaire de la thyroïde ? - calcitonine
    - du cancer papillaire de la thyroïde ? - thyroglobuline
• Que doit faire rechercher la découverte d’une dermatopolymyosite ? - un cancer