| Objectifs CNCI | ||
| - Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis / une infection génitale de la femme (item 88) / une infection génitale de l’homme (item 89)
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient |
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| Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
| - RPC: AFSSAPS 2008
- Mycoplasmes: microbes-edu.org - P.e.c. urétrites: HUG 2017 - Poly national: item 88 / item 89 / item 95 |
- C Trichomatis = intracellulaire - N gonorrheae = diplocoque Gram– - Ecoulement urétral: purulent ou non - Complications: OGE / TR / TV / SFU - Orchi-épididymite / prostatite / IUA - Plt local: ex. direct et gélose chocolat - PCR 1er jet d’urine - Bi-Ab-T minute gonocoque/chlamydia = macrolide 1g p.o. + C3G 500mg i.m. |
- Complications à rechercher - IST: FdR / bilan / MA - Tt chlamydia = Tt gonocoque - Cs contrôle J7 |
– Généralités
- Définitions
- Urétrite: infection de l’urètre chez l'homme / en général par voie ascendante
- Cervicite: infection génitale basse de la femme
- Physiopathologie
- Transmission: sexuelle uniquement
- Incubation: asymptomatique mais contagieuse / variable: de 2-6 j (gonocoque-chlamydia) à qqs mois (chlamydia)
– Étiologie
- Germes = IST (!! urétrite / chez l'homme)
- Deux germes principaux / !! co-infection fréquente
- Chlamydia trachomatis (50%): intra-¢ (dans PNN)
- Neisseira gonorrheae (40%) = gonocoque: diplocoque Gram– encapsulé
- Autres
- Mycoplasma genitalium (10%): ± intra-¢ / culture spécifique
- Trichomonas vaginalis (1%): parasite
- Autres Mycoplasma / Ureaplasma ?
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- Terrain: FdR IST (cf item 95)
- Anamnèse: notion de contage / durée d’incubation / évolutivité
- Urétrite (hō): asymptomatique (50%) / écoulement urétral spontané ++ (hors miction-le matin)
- Cervicite (fē): asymptomatique +++ / leucorrhée (cf item 88) / dyspareunie (vulvo-vaginite associée)
- Signes associés: ∅ fièvre (PMZ) / SFU (hō) / "partenaire"
- Examen physique
- Autres signes d’IST (cf item 343)
- Localisations oro-pharyngée ou ano-rectale: gonocoque / autres IST (herpès-VIH-chancre...)
- Retentissement / extension
- Chez l'hō
- Orchi-épididymite (cf item 89): examen OGE (méat urétral inflammatoire)
- Prostatite (cf item 93): SFU / dysurie / TR
- Chez la fē
- Salpingite (cf item 88) (Chlamydia++): TV
- Inflammation glandulaire (Gonocoque++)
- Tuméfaction para-urétrale (glande de Skene)
- Tuméfaction de la grande lèvre (glande de Bartholin)
- Orientation
- Gonocoque: incubation courte (3-10J) / écoulement sale et abondant / SFU prononcés (« chaude-pisse »)
- Chlamydia: incubation longue (3-6S) / tableau frustre
- Autres signes d’IST (cf item 343)
- Interrogatoire
- Paraclinique
- De façon systématique
- PCR 1er jet d’urine +++ (Chlamydia) / en 1ère intention devant toute IG / ≥ 2h après la dernière miction
- Prélèvement local pour examen bactériologique (Gonocoque)
- Systématique / avant de débuter toute Ab-T probabiliste
- Écoulement urétral (hō) / sous spéculum: endocol-urètre (fē) / anal / oro-pharyngé
- Ex. direct: diplocoque Gram– en « grain de café » / intra-c. ++ (ds PNN altérés)
- Mise en culture: sur « gélose chocolat » (gélose au sang) / souvent difficile
- NB : possible aussi pour Chlamydia = examen direct en IFD ou ELISA + culure sur milieu cellulaire (Mc Coy)
- Bilan IST (PMZ) (cf item 95)
- En cas de complication
- Hémoc (gélose chocolat)
- Prélèvements locaux multiples: urètre / ECBU / pustules / oro-pharyngé / anal...
– Complications
Des Chlamydiæ
- Š de Fitz-Hugh-Curtis
- = péri-hépatite à gonocoque ou chlamydia / sur salpingite ++ (cf item 88)
- Douleur fébrile de l’hypochondre droit (diagnostic ≠ de la cholécystite)
- Coelioscopie: adhérences en « cordes de violon » entre foie/paroi
- Arthrite réactionnelle (cf item 282)
- Oligo-arthrite aiguë aseptique asymétrique des membres inférieurs
- Signes associés: hyperkératose palmaire / uvéite / psoriasis / entésopathie
- š de Fiessinger-Leroy-Reiter: arthrite + conjonctivite + urétrite/cervicite
Du Gonocoque
- Localisation oro-pharyngée
- Angine ou pharyngite / fe++ / asymptomatique dans 80% des cas / spontanément résolutive
- Localisation ano-rectale
- Rectite / homosexuel++ / asymptomatique dans 70% des cas / spontanément résolutive
- Gonococcie disséminée
- Bactériémie → dissémination hématogène: atteinte multi-viscérale / rare (< 1%)
- FdR: ID acquise (VIH, corticothérapie...) / ID congénitale (déficit en complément ++)
- Signes généraux: sepsis avec fièvre élevée
- Atteinte cutanée: papulo-pustules / paume des mains et face latérale des doigts ++
- Atteinte articulaire: oligoarthrite septique (≠ arthrite réactionnelle à gonocoque)
- Atteinte des tendons: ténosynovite purulente / du long extenseur du pouce ++
- Paraclinique: diagnostic = hémocultures +++ / prélèvements locaux multiples
– Traitement
- Prise en charge
- En ambulatoire si chlamydiose non compliquée (urétrite ou cervicite)
- Hospitalisation si complication (prostatite ou salpingite)
- Tt curatif = « Tt minute »
- Azithromycine 1g p.o (Chlamydia) + ceftriaxone 500mg i.m (Gonocoque) / si CI aux i.m (coagulopathie): cefixime 100mg p.o
- En 2nde intention pour le Chlamydia: doxycycline p.o pendant 7 jours
- En 2nde intention pour le Gonocoque: aminoside (spectinomycine 2g i.m) / FQ et cyclines ne sont plus indiqués (AFSSAPS 2008)
- !! En cas de gonococcie disséminée: donner la ceftriaxone en i.v 1g/j pdt 10J (± relais i.m à 5J)
- MA aux IST (PMZ)
- Cf item 95
- Surveillance
- Cs à J3 en urgence: si persistance / info patient+++
- Cs à J7+++ (PMZ): systématique / guérison ± adaptation AbG / résultats IST / recherche prostatite si persistance
- PCR à 3-6M de contrôle: systématique
– Synthèse pour questions fermées
- Devant des papulo-pustules sur les faces latérales des doigts, en contexte septique, quels sont les 2 diagnostics à évoquer ? - gonococcie disséminée / méningococcémie