201.f - Traumatismes du rachis

Objectifs CNCI
- Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé du rachis - Identifier les situations d’urgence
Recommandations	Mots-clés / Tiroirs	NPO / PMZ
- RPC SFAR 03	- Atteinte SVM / SMR = # instable - Niveaux: C4 / C7 / T1-T6 / S1 - š lésionnel: neurogène périphérique - š sous-lésionnel: pyramidal - š rachidien: contracture-douleur - Polytrauma: RTx / écho abdo / bassin - TDM pour os / IRM pour moelle - Choc spinal / automatisme médullaire - Tt sympto (3) / Lutte ACSOS (4) - Tt orthop. ssi stable et pas de déficit	- trauma rachis = polytrauma - Niveau médullaire +++ - SdG: circulatoire / respiratoire - QC = pas de š sous-lésionnel - Rééducation / kiné au décours

– Généralités

Tout traumatisé du rachis est un polytraumatisé JPDC (70%)
Rappels / physiopathologie
- voie nerveuse pyramidale: cordons postéro-latéraux
- voie nerveuse lemniscale: cordons postérieurs
- voie nerveuse spinothalamique: cordons antéro-latéraux
- segment vertical antérieur (SVA): ligament vertébral antérieur + corps + disque
- segment vertical moyen (SVM): mur vertébral postérieur + pédicules + articulaires
- segment vertical postérieur (SVP): épineuses dorsales + ligament inter-épineux
- segment mobile rachidien (SMR): ensemble des ligaments (VA/VP/J/IE)
- vertèbres: corps + pédicules + articulaires + épineuse
- Instabilité rachidienne = atteinte du SVM ou du SMR = fracture instable
- Niveaux médullaires
  - C4: diaphragme → IOT et ventilation mécanique
  - C7: membres supérieurs → tétraplégie
  - T1-T6: centres SNA cardiaques → hypoTA / bradycardie
  - S1: centres SNA sphinctériens → incontinence anale/vésicale

– Diagnostic

Clinique
- Interrogatoire
  - Terrain: âge / antécédents (diabète-HTA) / traitement (anti-coagulant - anti-agrégant +++)
  - Anamnèse: mécanisme lésionnel / heure exacte
- Examen physique
  - Constantes: PA / FC / FR / SpO2 / T
  - Examen du polytraumatisé +++
    - Axes vitaux (PMZ)
      - hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
      - respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
      - neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
    - Lésions associées: uro-digestives / ostéo-articulaires / cutanées
  - Examen du rachis: bilatéral et comparatif / schéma ASIA daté à répéter +++
    - Š de compression médullaire (cf item 231)
      - Š rachidien (mécanique): douleur / contracture
      - Š lésionnel (périphérique): ŠNP
      - Š ss-lésionnel (central): š pyramidal / š cordonnal post / atteinte spino-θ / du SNA ...
    - Š de la Queue de cheval (cf item 231): étiologie traumatique + rare
Paraclinique
- Bilan du polytraumatisé en 1ère intention +++
  - Bilan biologique: NFS-P / GDS-lactates / iono-créat
  - Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / TP-TCA
  - Imagerie: RTx / bassin / écho abdominale / ± scanner corps entier (si stabilité hémodynamique)
- Bilan spécifique en 2nde intention: si fracture rachidienne retrouvée au scanner
Bilan des lésions
(4)
- Niveau rachidien
- Déplacement
- Stabilité
- Atteinte neurologique

– Evolution

Evolution temporelle du š sous-lésionnel traumatique
- Choc spinal = phase initiale
  - Anesthésie à tous les modes
  - Paralysie flasque / abolition des ROT / RAU / priapisme / atonie anale
- Automatisme médullaire = au décours
  - Anesthésie à tous les modes
  - š pyramidal / vessie neurologique (« automatique ») / récupération des réflexes anal et bulbo-caverneux
Complications aiguës
- Ventilatoires: atteinte diaphragme (> C4) ou m. accessoires (> C7)
- Hémodynamiques: bradycardie / hypoTA: dysautonomie +++
- Sphinctérienne: rechercher RAU +++ / incontinence
- Décès: par détresse ventilatoire ou cardiovasculaire ++
- !! confusion + hyperthermie → évoquer une compression du bulbe par fracture déplacée de l’odontoïde passée inaperçue
Complications tardives
- de décubitus +++ : escarres / MTEV / pneumopathie / IU (cf item 50)
- Orthopédiques: cals vicieux / pseudarthrose / infections sur ostéosynthèse..
- Douleurs ++ : douleurs nociceptives et neuropathiques ++ (cf item 65)
- Troubles psychiques: dépression chez plus de 60% des patients..

– Traitement

Prise en charge pré-hospitalière ≡ celle d'un polytraumatisé +++ (cf item 201a)
- Immobilisation de l'axe crânio-rachidien: matelas-coquille (PMZ)
- IOT et sédation pour ventilation mécanique si Glasgow < 8 (PMZ)
- Recherche ± Tt d’une défaillance vitale: circulatoire / ventilatoire / neurologique
- Recherche ± Tt d’une lésion associée: cutanée / viscérale / osseuse / douleur
- Transport médicalisé (SMUR) vers structure hospitalière spécialisée
Mise en condition
- Maintien de l’immoblisation de l’axe crânio-rachidien (PMZ)
- Pose VVP x2 / O2 fort débit par masque à haute concentration
- Monitoring: Scope ECG / PA / FR / FC / SpO2
- Température + Hémocue®
- Couverture de survie = prévention de l’hypothermie
Tt des complications aiguës (3)
- Remplissage ± noradrénaline ± atropine
- IOT systématique si (ventilation?) instable
- Antalgie et sédation: hypnotique + morphinomimétique
Lutte contre les ACSOS (4H) (neuroréanimation) +++
- Hypoperfusion médullaire: maintien PAM > 85mmHg
- Hyperglycémie: pas de G5 i.v. / insuline IVSE si glycémie ≥ 10mM
- Hyperthermie: antipyrétique (paracétamol i.v.) si T > 37.5°C
- Hypoxie: LVAS / oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95%
Tt étiologique
- Tt orthopédique ssi lésions stables + absence de déficit neurologique
  - Immobilisation sur plan dur ± réduction par traction du rachis cervical
  - Minerve cervicale + corset platré si trauma dorso-lombaire
- Tt chirurgical sinon
  - Réduction et stabilisation par ostéosynthèse ± arthrodèse
  - Décompression de la moelle/racine par laminectomie +++
  - Immobilisation en postopératoire: minerve ou corset
Mesures associées
- P° des C° de décubitus: bas de contention / HBPM
- Au décours: rééducation spécialisée et kinésithérapie (PMZ)
- Lutte contre spasticité (baclofène) / douleur neuropathiques, etc.
- Prise en charge sociale si para/tétraplégie
  - Demande de prise en charge à 100% (ALD)
  - MDPH-CDAPH = [AAH - RQTH - PCH - taux et carte d'invalidité]
  - Proposer adhésion associations / soutien psychologique
  - Centre de rééducation puis aide au maitien à domicile (ergothérapeute)
Surveillance +++
- Clinique: constantes / examen neuro avec scores ASIA répétés
- Paraclinique: TDM de contrôle pour déplacement secondaire
- Radios dynamiques du rachis cervical: cf entorse JPDC si trauma rachidien +++
  - → collier cervical systématique puis clichés en extension et flexion à J10
  - entorse grave si hyperflexion (baillement postérieur de l’espace intersomatique)