– Généralités

• Epidémiologie
  • !! Représente 80-90% des patients diabétiques
  • Prévalence = 3 à 4% de la population générale (en Europe)
  • Soit 3-4M de D2 en France (en augmentation)
  • Découverte à l’âge mur: ~ 50ans (≠ D1: chez enfant/ado)
• Physiopathologie = insulinopénie relative (cf item 233)
  • Facteurs génétiques
    • Très forte prédisposition génétique (concordance jumeaux = 100%)
    • Maladie multigénique (donc transmission complexe)
  • Facteurs métaboliques
    • Insulino-résistance
      • = Défaut d’action de l’insuline sur les organes cibles (foie / muscle / T adipeux)
      • Mécanismes multiples / compréhension incomplète (↓ récepteurs, mutations..)
    • Troubles de l’insulino-sécrétion
      • Au début: hyperinsulinisme compensatoire à l’hyperglycémie chronique
      • Puis capacité du pancréas dépassée = hyperglycémie post-prandiale puis à jeun
      • Auto-entretien et auto-aggravation: lipotoxicité + glucotoxicité
  • Facteurs environnementaux
    • Obésité androïde = principal FdR de l’insulinorésistance (sédentarité: rôle moindre)
    • Syndrome métabolique ++ : obésité androïde / dyslipidémie / hyperglycémie / HTA
    • donc FdR CV +++ : haut risque cardio-vasculaire quasi-systématique (cf item 129)

– Diagnostic

• Clinique
  • Asymptomatique: découverte fortuite le plus souvent
  • Interrogatoire
    • Age mûr (~50ans) / surpoids ou obésité (IMC > 25 ou 30)
    • Atcd personels: intolérance au glucose / diabète gestationnel
    • Rechercher atcd familiaux (D2 / intolérance au glucose / DG)
    • Rechercher FdR CV +++ (6×2) (cf item 129)
  • Examen physique
    • Arguments pour diagnostic positif
      • syndrome cardinal / acido-cétose
        • Syndrome cardinal = asthénie – amaigrissement – polyuro-polydipsie
        • Acido-cétose = haleine cétonique-signes digestifs / haleine-s. neuro
        • Si rétrouvés: insulinopénie donc stade avancé (D2 insulino-requérant)
      • 2 examens systématiques devant tout diabète +++ (PMZ)
        • Glycémie capillaire = hyperglycémie modérée en faveur (< 3g/L)
        • Bandelette urinaire = cétonurie absente en faveur d’un D2
    • Orientation étiologique vers un D2
      • Présence d’un syndrome métabolique (cf item 129)
        • obligatoire: obésité androïde: IMC > 30 et TT ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
        • ≥ 2 parmi: PA ≥ 130/85mmHg / glycémie > 1g/L / TG ≥ 1.5g/L / HDL bas
      • Pas d’argument pour un diabète secondaire
        • Pas de pancréatopathie / endocrinopathie / prise de corticoïdes..
    • Evaluation du retentissement / complications
      • Recherche de complications chroniques dégénératives +++
        • Athérosclérose: angor / AOMI / AAA / AVC / IAM, etc.
        • Examen des pieds / neuropathie / fond d’oeil / infections..
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Glycémie veineuse (x2)
      • Glycémie > 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises
      • ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) et glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
      • ou glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose
  • Pour diagnostic étiologique
    • Rechercher un diabète secondaire
      • Ici sujet d’âge mur donc recherche clinique +/- paraclinique si signe d’appel
      • Iatrogène: recherche prise de médicaments diabétogènes (cf supra)
      • Pancréatique: ASP / écho pancréatique +/- TDM (si sujet mince +++)
      • Hépatique: échographie hépatique / CST et ferritinémie
      • Endocrinien: dosages hormonaux selon clinique – TSH systématique
  • Pour évaluation du retentissement
    • !! Bilan souvent anormal: cf évolution asymptomatique donc longue (≠ D1)
    • Cardiovasculaire +++ : EAL / ECG
      • +/- selon clinique: épreuve d’effort / échoD des TSA / ETT, etc.
    • Ophtalmologique: fond d’oeil + angiographie à la fluorescéine immédiate (≠D1)
    • Néphrologique: iono-urée-créatinine / protéinurie des 24h / μ-albuminurie
    • Neurologique: examen clinique +/- ENMG si anomalie
    • Infectieux: examen stomato-ORL / panoramique dentaire / ECBU
    • Pied: examen clinique (inspection et monofilament)
  • Pour le suivi ultérieur
    • HbA1c +++: donne un niveau de référence

– Complications

Aiguës

• Coma hyper-osmolaire (cf item 233)
• Acidose lactique (cf item 233)
• Hypoglycémie (cf item 206)
  • Facteur déclenchant: surdosage+++ / erreur adaptation / intoxication alcoolique aiguë / anomalie de l’absorption

Chroniques

• Micro-angiopathies (glycation des protéines)
• Rétinopathie diabétique (cf item 233)
• Néphropathie diabétique (cf item 233)
• Neuropathie diabétique (cf item 265)
• Micro-angiopathies & susceptibilité accrue aux infections
• Pied diabétique (cf item 233)
• C° infectieuses
  • Cutanées (érysipèle-furoncle) / uro-génitales / dentaires
  • Infection plus fréquentes / plus graves / plus longues à traiter
• Macro-angiopathies (athérosclérose)
• C° cardio-vasculaires
  • ŠCA (cf item 132): !! silencieuse → ECG-tropo (PMZ) devant toute C° aiguë
  • AOMI (cf item 131): longtemps asymtomatique (neuropathie végétative) → IPS réguliers
  • AVC (cf item 133): avec pronostic aggravé car décompensation du diabète
  • Sténose de l’artère rénale (cf item 133): à éliminer devant toute IRC avant d’affirmer une néphropathie diabétique

Devant tout diabète décompensé

• 3 causes (PMZ) à rechercher
  • Inobservance (PMZ) / éducation thérapeutique
  • Iatrogénie: prise médicamenteuse (corticoïdes / POP..)
  • Evènement aigu intercurrent aigu: infection / IDM
  • Lipodystrophie (si insulinothérapie avec injections)
  • Autres: gastroparésie (sur neuropathie) / PEAI / Ac anti-insuline / ...

– Traitement

• Prise en charge
  • Hospitalisation pour bilan initial +/- mise en route de l’insulinothérapie
  • Ambulatoire / au long cours / pluridiscplinaire et globale / avec médecin traitant
  • Au sein d’un réseau de soins
• Objectifs du traitement +++ (4)
  • Maintien de l’équilibre glycémique: 0.8 – 1.6g/L (à adapter au patient)
  • Maintien HbA1c < 6,5 à 9% selon l'âge et les co-morbidités (cf HAS 2013)
  • Maîtrise des FdR CV : [PA / LDL / IMC / tabac] (PMZ)
  • Qualité de vie satisfaisante
• Mesures hygiéno-diététiques
  • Constituent le traitement de 1ère intention du D2 +++
  • Régime diététique (7, cf item 179)
    • Personnalisé: consultation avec un nutritioniste / enquête alimentaire
    • Adapté: hypocalorique si surpoids / apport sodé modéré: 4g/j max
    • Equilibré: G55 / L30 / P15
    • Diversifié: 5 fruits et légumes par jour / fibres ++
    • Orienté: éviter alcool et aliments d’IG ↑/ préférer glucides complexes
    • Régulier: 3 repas par jours / pas de grignotage
    • Réaliste: objectif = perte de poids 5-10% max
  • Mesures hygiéniques
    • Exercice physique régulier et adapté: marche 30min/J / !! RCV
    • Hygiène corporelle (prévention des infections)
• ADO
  • !! Ne jamais asssocier 2 molécules d’une même classe thérapeutique
  • Insulino-sensibilisateurs
    • Biguanides = metformine (Glucophage® / Stagid®)
      • Indication
        • En 1ère intention après échec MHD / à conserver à tous les stades sauf intolérance
        • Mécanismes: insulinoSe / inhibition NGG / inhibition glycogénolyse
      • Contre-indications = toute cause potentielle d’hypoxie tissulaire sévère
        • IRC sévère (PMZ) (DFG < 60ml/min selon AMM, dose max=1,5g/j si Cl=[30-60] selon note ANSM 09/2012) / IHC sévère / IC sévère / IRespC
        • sujet âgé (> 75ans) / infection aiguë / éthylisme chronique
      • Effets secondaires
        • Acidose lactique +++ (cf infra) rare et grave / si non respect des CI
        • Troubles digestifs: diarrhée / gout métallique..: fréquents et bénins
      • Bilan préthérapeutique +++
        • NFS-P + VS-CRP + TP/F.V + créatinine +/- ETT sur point d’appel
    • Glitazones (Actos® et Avandia®) : retirés du marché
  • Insulino-sécréteurs
    • Sulfamides hypoglycémiants = glicazide (Diamicron®) ou glibenclamide (Daonil®)
      • Indication
        • En 2nde intention en monothérapie / en 1ère intention associé à la metformine si bithérapie
      • Contre-indications
        • IRCsévère (PMZ) / IHC (cf ↓ élimination) / grossesse / allergie
      • Effets secondaires
        • Hypoglycémie +++ (NPO rechercher le facteur déclenchant)
        • Interactions médicamenteuses → pas d’automédication / liste
    • Glinides = répaglinide (Novonorm®)
      • Indications: idem sulfamides mais utilisables chez les insuffisants rénaux
      • ES: idem sulfamides: hypoglycémie ++
  • Inhibiteur de l’absorption des glucides = inhibteurs de l'alphaglucosidase = miglitol (Diastabol®) ou acarbose (Glucor®)
    • Action = inhibition de l’absorption des glucides: si hyperG post-prandiales
    • Pas d’ES (sauf flatulences) mais peu efficaces donc peu prescrits sauf triT
  • Médicaments de la voie des incrétines (=GLP / glucagon-like-peptide-1)
    
    • Rôles des incrétines
      • Ralentissement de la vidange gastrique
      • Augmentation glucose-dépendante de la sécrétion d’insuline (donc ne provoquent pas d'hypoglycémies+++)
      • Diminution de l’appétit
      • Diminution glucose-dépendante de la sécrétion de glucagon
      • Pas de prise de poids
    • Inhibiteurs des DPP4 (DPP4 inhibe la sécrétion de GLP1) = gliptines
      
      • Formes PO
      • Januvia® / Xélévia® / Galvus®
      • Efficacité moindre que metformine ou sulfamides sur baisse HbA1C: en 2ème intention en bithérapie après association metformine/sulfamides si hypoglycémies
      • ES : pas d'hypoglycémie / bonne tolérance clinique / doses à adapter à la fonction rénale (pas une CI absolue)
    • Analogues du GLP1 résistants aux DPP4
      
      • Formes sous-cutanées : plus efficaces que les gliptines
      • Exenatide (Byetta®) : forme SC courte durée d'action (2 inj/j) (longue durée d'action (1/semaine) : pas encore disponible en France)
      • Liraglutide (Victoza®) : forme SC (1inj/j)
      • En alternative à l'insuline en cas d'efficacité insuffisante des traitements oraux
      • Perte de poids (≠ insuline)
      • CI : IR sévère
      • ES: troubles digestifs / pas d'hypoglycémies
• Insulinothérapie
  • Si les ADO insuffisants (cf schéma thérapeutique) = D2 insulino-requérant
  • Instauration de l’insulinothérapie lors d’une hospitalisation pour bilan du diabète
  • Commencer par insuline intermédiaire (NPH) le soir au coucher (sauf si risque d'hypoglycémie nocturne préoccupant: 1 insuline lente au coucher = Lantus®)
  • Si insuffisant: insulinothérapie en schéma basal-bolus (comme dans D1) ou schéma d’1 à 3 injections/jour d’insuline biphasique (mélange d’insuline à action rapide ou ultra-rapide et d’insuline à action intermédiaire ou lente)
• Stratégie thérapeutique (HAS 2013)
  • Escalade thérapeutique:
    • Après 6 mois à la dose maximale bien tolérée, et sous réserve d’une bonne observance : objectif HbA1C non atteint ou diminution HbA1C ≤ 0,5%
  • !! Toujours débuter par mesures hygiéno-diététiques seules +++ (PMZ) (sauf si syndrome cardinal / HbA1C > 10% / glycémies répétées > 3g/L : bithérapie ou insulinothérapie d'emblée)
  • Monothérapie:
    • Metformine en 1ère intention+++
    • Si intolérance/contre-indications : sulfamides+++ (répaglinide ou inhibiteurs α-glucosidase si sulfamides + metformine impossibles / inhibiteurs des DPP4+++ chez les personnes âgées)
  • Bithérapie :
    • Metformine + sulfamides hypoglycémiants en 1ère intention+++
    • Si intolérance ou CI aux sulfamides:
      • Si écart à objectif HbA1C < 1% :
        • Si irrégularité prise alimentaire: metformine + répaglinide
        • Si hypoglycémies précoccupantes: metformine + inhibiteurs α-glucosidase
        • Si hypoglycémies ou prise de poids précoccupantes: metformine inhibiteurs des DDP4
      • Si écart à objectif HbA1C > 1% :
        • metformine + insuline +++
        • metformine + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
    • NB: si monothérapie = sulfamides --> mêmes associations selon mêmes schémas (y compris association insuline + sulfamides) / si monothérapie = autres --> introduction d'insulinothérapie directement
  • Trithérapie :
    • Si écart à objectif HbA1C < 1% :
      • metformine + sulfamides + inhibiteurs α-glucosidase ou inhibiteurs des DPP4
    • Si écart à objectif HbA1C > 1% :
      • metformine + sulfamides + insuline
      • metformine + sulfamides + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
  • Si échec trithérapie orale:
    • Pas de quadrithérapie+++
    • metformine + sulfamides + insuline
    • metformine + sulfamides + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
  • Schéma insulinothérapie:
    • NPH intermédiaire au coucher +++ (Lantus si risque hypoglycémie nocturne) 6-10UI/j
    • Auto-surveillance glycémique (PMZ)
    • Adaptation doses /3j (↑ ou ↓ 1-2UI/j)
    • Si échec : schéma basal-bolus ou schéma de 1 a 3 injections par jour d’insuline biphasique (mélange d’insuline à action rapide ou ultrarapide et d’insuline à action intermédiaire ou lente)
  • Si IRC :
    • Stade 3 : adaptation doses à la fonction rénale (metformine max = 1,5g/j)
    • Stades 4/5: insuline ou répaglinide ou inhibiteurs α-glucosidade ou inhibiteurs DPP4 en adaptant doses / PEC pluridisciplinaire +++
  • NB: si âge > 75 ans et fragile/malade et écart HbA1C < 0,5% --> abstention thérapeutique+++
• Education du patient (5) +++
  • Observance
    • Respecter les doses d’ADO / d’insuline
    • Traitement A VIE: ne jamais arrêter
    • Observance des mesures hyg
  • Auto-surveillance glycémique
    • Glycémies capillaires 3x/j +/- BU si glycémie > 2g/L
    • Carnet de surveillance glycémique
    • Autosurveillance glycémique: indiquée dans D2 si: (HAS 2013)
      • Patient sous insulinothérapie
      • Patient traité par sulfamides (adapter la posologie)
      • Grossesse ou prévision de grossesse
  • Auto-contrôle et adaptation du traitement
    • Expliquer facteurs de variations de la glycémie + situations à risques
    • Méthode compensatoire ou anticipatoire
  • Situations d’urgence (complications métaboliques)
    • Savoir reconnaitre une hypoglycémie / une acido-cétose
    • Savoir la CAT en cas d’urgence
  • Maitriser technique d’injection de l’insuline: si insulino-requérant
• Contrôle du risque cardio-vasculaire +++ (PMZ)
  • Arrêt du tabac
    • soutien psychologique / substituts nicotiniques
  • Contrôle de la PA: (cf item 130)
    • Objectif: PA = 140/90 mmHg (recommandations SFHTA 2013)
      
    • Tt = IEC ou ARA2 d'emblée
  • Contrôle du bilan lipidique (cf item 129)
    • Objectif: LDLc < 1.60g/L (1g/dL si IRC ou si 2 FDR CV associés)
    • Tt: MHD +/- statines
  • Contrôle du poids
    • Objectif: IMC < 25kg/m2
    • Tt: MHD +/- régime hypocalorique si surpoids
  • Contrôle du risque thrombotique
    • Aspirine 75mg/j si Tt hypolipémiant par statine (HAS 07)
• Mesures associées (6)
  • Prise en charge à 100% (ALD)
  • Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
  • Proposer adhésion à une association de diabétiques
  • Port d’une carte de diabétique
  • Implication et adhésion du patient et de l’entourage (glucagon)
  • Port d’une trousse du diabétique (si insulinothérapie)
• Surveillance +++
  • Quotidienne = par le patient
    • Clinique: signes d’hypoglycémie/acido-cétose + auto-examen des pieds
    • Paraclinique: glycémie capillaire +/- BU (auto-surveillance glycémique)
  • Trimestrielle (1x/3M) = par le médecin traitant
    • Clinique
      • Education du patient / carnet d’auto-surveillance
      • Prise du poids / rechercher lipodystrophie
      • Recherche clinique des complications chroniques +++
        • cardio (PA) / neuro (monofilament) / ophtalmo (BAV) / pieds
    • Paraclinique
      • HbA1c et BU +/- protéinurie si anomalie
  • Annuelle = par le spécialiste (diabétologue)
    • Clinique
      • Idem Cs trimestrielles: éducation du patient + recherche clinique des Cº
    • Paraclinique = dépistage paraclinique des complications chroniques +++
      • Dosage HbA1c
      • Ophtalmologique: FO + angiographie à la fluorescéine à partir de +3ans
      • Néphrologique: créatinine + BU + μ-albuminurie +/- protéinurie des 24h
      • Cardiovasculaire: ECG + bilan lipidique +/- [ETT / EE / EchoD TSA- MI]
      • Infectieux: Cs dentaire + panoramique + RTx + ECBU
      • Neurologique: examen clinique +/- EMG si anomalie