Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et chez l’adulte. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. - Décrire les principes de la prise en charge au long cours |
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Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Traitements: HAS 2013
- iDDP4 & aGLP1: CNAM 2016 - Poly national: item 233 |
- Seuils / š métabolique - Retentissement / complications - Objectifs: équilibre / HbA1c / FdR CV / QDV - MHD / ADO / insuline - Schéma thérapeutique HAS D2 - Auto-surveillance / carnet - Prise en charge à 100% - Surveillance = jour/trimestre/an |
- BU devant hyperglycémie - Bilan du retentissement - Contrôle des FdR CV - Education du patient - MHD seules ≥ 6M |
– Généralités
- Epidémiologie
- !! Représente 80-90% des patients diabétiques
- Prévalence = 3 à 4% de la population générale (en Europe)
- Soit 3-4M de D2 en France (en augmentation)
- Découverte à l’âge mur: ~ 50ans (≠ D1: chez enfant/ado)
- Physiopathologie = insulinopénie relative (cf item 233)
- Facteurs génétiques
- Très forte prédisposition génétique (concordance jumeaux = 100%)
- Maladie multigénique (donc transmission complexe)
- Facteurs métaboliques
- Insulino-résistance
- = Défaut d’action de l’insuline sur les organes cibles (foie / muscle / T adipeux)
- Mécanismes multiples / compréhension incomplète (↓ récepteurs, mutations..)
- Troubles de l’insulino-sécrétion
- Au début: hyperinsulinisme compensatoire à l’hyperglycémie chronique
- Puis capacité du pancréas dépassée = hyperglycémie post-prandiale puis à jeun
- Auto-entretien et auto-aggravation: lipotoxicité + glucotoxicité
- Insulino-résistance
- Facteurs environnementaux
- Obésité androïde = principal FdR de l’insulinorésistance (sédentarité: rôle moindre)
- Syndrome métabolique ++ : obésité androïde / dyslipidémie / hyperglycémie / HTA
- donc FdR CV +++ : haut risque cardio-vasculaire quasi-systématique (cf item 129)
- Facteurs génétiques
– Diagnostic
- Clinique
- Asymptomatique: découverte fortuite le plus souvent
- Interrogatoire
- Age mûr (~50ans) / surpoids ou obésité (IMC > 25 ou 30)
- Atcd personels: intolérance au glucose / diabète gestationnel
- Rechercher atcd familiaux (D2 / intolérance au glucose / DG)
- Rechercher FdR CV +++ (6×2) (cf item 129)
- Examen physique
- Arguments pour diagnostic positif
- syndrome cardinal / acido-cétose
- Syndrome cardinal = asthénie – amaigrissement – polyuro-polydipsie
- Acido-cétose = haleine cétonique-signes digestifs / haleine-s. neuro
- Si rétrouvés: insulinopénie donc stade avancé (D2 insulino-requérant)
- 2 examens systématiques devant tout diabète +++ (PMZ)
- Glycémie capillaire = hyperglycémie modérée en faveur (< 3g/L)
- Bandelette urinaire = cétonurie absente en faveur d’un D2
- syndrome cardinal / acido-cétose
- Orientation étiologique vers un D2
- Présence d’un syndrome métabolique (cf item 129)
- obligatoire: obésité androïde: IMC > 30 et TT ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
- ≥ 2 parmi: PA ≥ 130/85mmHg / glycémie > 1g/L / TG ≥ 1.5g/L / HDL bas
- Pas d’argument pour un diabète secondaire
- Pas de pancréatopathie / endocrinopathie / prise de corticoïdes..
- Présence d’un syndrome métabolique (cf item 129)
- Evaluation du retentissement / complications
- Recherche de complications chroniques dégénératives +++
- Athérosclérose: angor / AOMI / AAA / AVC / IAM, etc.
- Examen des pieds / neuropathie / fond d’oeil / infections..
- Recherche de complications chroniques dégénératives +++
- Arguments pour diagnostic positif
- Paraclinique
- Pour diagnostic positif
- Glycémie veineuse (x2)
- Glycémie > 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises
- ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) et glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
- ou glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose
- Glycémie veineuse (x2)
- Pour diagnostic étiologique
- Rechercher un diabète secondaire
- Ici sujet d’âge mur donc recherche clinique +/- paraclinique si signe d’appel
- Iatrogène: recherche prise de médicaments diabétogènes (cf supra)
- Pancréatique: ASP / écho pancréatique +/- TDM (si sujet mince +++)
- Hépatique: échographie hépatique / CST et ferritinémie
- Endocrinien: dosages hormonaux selon clinique – TSH systématique
- Rechercher un diabète secondaire
- Pour évaluation du retentissement
- !! Bilan souvent anormal: cf évolution asymptomatique donc longue (≠ D1)
- Cardiovasculaire +++ : EAL / ECG
- +/- selon clinique: épreuve d’effort / échoD des TSA / ETT, etc.
- Ophtalmologique: fond d’oeil + angiographie à la fluorescéine immédiate (≠D1)
- Néphrologique: iono-urée-créatinine / protéinurie des 24h / μ-albuminurie
- Neurologique: examen clinique +/- ENMG si anomalie
- Infectieux: examen stomato-ORL / panoramique dentaire / ECBU
- Pied: examen clinique (inspection et monofilament)
- Pour le suivi ultérieur
- HbA1c +++: donne un niveau de référence
- Pour diagnostic positif
– Complications
Aiguës
- Coma hyper-osmolaire (cf item 233)
- Acidose lactique (cf item 233)
- Hypoglycémie (cf item 206)
- Facteur déclenchant: surdosage+++ / erreur adaptation / intoxication alcoolique aiguë / anomalie de l’absorption
Chroniques
- Micro-angiopathies (glycation des protéines)
- Rétinopathie diabétique (cf item 233)
- Néphropathie diabétique (cf item 233)
- Neuropathie diabétique (cf item 265)
- Micro-angiopathies & susceptibilité accrue aux infections
- Pied diabétique (cf item 233)
- C° infectieuses
- Cutanées (érysipèle-furoncle) / uro-génitales / dentaires
- Infection plus fréquentes / plus graves / plus longues à traiter
- Macro-angiopathies (athérosclérose)
- C° cardio-vasculaires
- ŠCA (cf item 132): !! silencieuse → ECG-tropo (PMZ) devant toute C° aiguë
- AOMI (cf item 131): longtemps asymtomatique (neuropathie végétative) → IPS réguliers
- AVC (cf item 133): avec pronostic aggravé car décompensation du diabète
- Sténose de l’artère rénale (cf item 133): à éliminer devant toute IRC avant d’affirmer une néphropathie diabétique
Devant tout diabète décompensé
- 3 causes (PMZ) à rechercher
- Inobservance (PMZ) / éducation thérapeutique
- Iatrogénie: prise médicamenteuse (corticoïdes / POP..)
- Evènement aigu intercurrent aigu: infection / IDM
- Lipodystrophie (si insulinothérapie avec injections)
- Autres: gastroparésie (sur neuropathie) / PEAI / Ac anti-insuline / ...
– Traitement
- Prise en charge
- Hospitalisation pour bilan initial +/- mise en route de l’insulinothérapie
- Ambulatoire / au long cours / pluridiscplinaire et globale / avec médecin traitant
- Au sein d’un réseau de soins
- Objectifs du traitement +++ (4)
- Maintien de l’équilibre glycémique: 0.8 – 1.6g/L (à adapter au patient)
- Maintien HbA1c < 6,5 à 9% selon l'âge et les co-morbidités (cf HAS 2013)
- Maîtrise des FdR CV : [PA / LDL / IMC / tabac] (PMZ)
- Qualité de vie satisfaisante
- Mesures hygiéno-diététiques
- Constituent le traitement de 1ère intention du D2 +++
- Régime diététique (7, cf item 179)
- Personnalisé: consultation avec un nutritioniste / enquête alimentaire
- Adapté: hypocalorique si surpoids / apport sodé modéré: 4g/j max
- Equilibré: G55 / L30 / P15
- Diversifié: 5 fruits et légumes par jour / fibres ++
- Orienté: éviter alcool et aliments d’IG ↑/ préférer glucides complexes
- Régulier: 3 repas par jours / pas de grignotage
- Réaliste: objectif = perte de poids 5-10% max
- Mesures hygiéniques
- Exercice physique régulier et adapté: marche 30min/J / !! RCV
- Hygiène corporelle (prévention des infections)
- ADO
- !! Ne jamais asssocier 2 molécules d’une même classe thérapeutique
- Insulino-sensibilisateurs
- Biguanides = metformine (Glucophage® / Stagid®)
- Indication
- En 1ère intention après échec MHD / à conserver à tous les stades sauf intolérance
- Mécanismes: insulinoSe / inhibition NGG / inhibition glycogénolyse
- Contre-indications = toute cause potentielle d’hypoxie tissulaire sévère
- IRC sévère (PMZ) (DFG < 60ml/min selon AMM, dose max=1,5g/j si Cl=[30-60] selon note ANSM 09/2012) / IHC sévère / IC sévère / IRespC
- sujet âgé (> 75ans) / infection aiguë / éthylisme chronique
- Effets secondaires
- Acidose lactique +++ (cf infra) rare et grave / si non respect des CI
- Troubles digestifs: diarrhée / gout métallique..: fréquents et bénins
- Bilan préthérapeutique +++
- NFS-P + VS-CRP + TP/F.V + créatinine +/- ETT sur point d’appel
- Indication
- Glitazones (Actos® et Avandia®) : retirés du marché
- Biguanides = metformine (Glucophage® / Stagid®)
- Insulino-sécréteurs
- Sulfamides hypoglycémiants = glicazide (Diamicron®) ou glibenclamide (Daonil®)
- Indication
- En 2nde intention en monothérapie / en 1ère intention associé à la metformine si bithérapie
- Contre-indications
- IRCsévère (PMZ) / IHC (cf ↓ élimination) / grossesse / allergie
- Effets secondaires
- Hypoglycémie +++ (NPO rechercher le facteur déclenchant)
- Interactions médicamenteuses → pas d’automédication / liste
- Indication
- Glinides = répaglinide (Novonorm®)
- Indications: idem sulfamides mais utilisables chez les insuffisants rénaux
- ES: idem sulfamides: hypoglycémie ++
- Sulfamides hypoglycémiants = glicazide (Diamicron®) ou glibenclamide (Daonil®)
- Inhibiteur de l’absorption des glucides = inhibteurs de l'alphaglucosidase = miglitol (Diastabol®) ou acarbose (Glucor®)
- Action = inhibition de l’absorption des glucides: si hyperG post-prandiales
- Pas d’ES (sauf flatulences) mais peu efficaces donc peu prescrits sauf triT
- Médicaments de la voie des incrétines (=GLP / glucagon-like-peptide-1)
- Rôles des incrétines
- Ralentissement de la vidange gastrique
- Augmentation glucose-dépendante de la sécrétion d’insuline (donc ne provoquent pas d'hypoglycémies+++)
- Diminution de l’appétit
- Diminution glucose-dépendante de la sécrétion de glucagon
- Pas de prise de poids
- Inhibiteurs des DPP4 (DPP4 inhibe la sécrétion de GLP1) = gliptines
- Formes PO
- Januvia® / Xélévia® / Galvus®
- Efficacité moindre que metformine ou sulfamides sur baisse HbA1C: en 2ème intention en bithérapie après association metformine/sulfamides si hypoglycémies
- ES : pas d'hypoglycémie / bonne tolérance clinique / doses à adapter à la fonction rénale (pas une CI absolue)
- Analogues du GLP1 résistants aux DPP4
- Formes sous-cutanées : plus efficaces que les gliptines
- Exenatide (Byetta®) : forme SC courte durée d'action (2 inj/j) (longue durée d'action (1/semaine) : pas encore disponible en France)
- Liraglutide (Victoza®) : forme SC (1inj/j)
- En alternative à l'insuline en cas d'efficacité insuffisante des traitements oraux
- Perte de poids (≠ insuline)
- CI : IR sévère
- ES: troubles digestifs / pas d'hypoglycémies
- Rôles des incrétines
- Insulinothérapie
- Si les ADO insuffisants (cf schéma thérapeutique) = D2 insulino-requérant
- Instauration de l’insulinothérapie lors d’une hospitalisation pour bilan du diabète
- Commencer par insuline intermédiaire (NPH) le soir au coucher (sauf si risque d'hypoglycémie nocturne préoccupant: 1 insuline lente au coucher = Lantus®)
- Si insuffisant: insulinothérapie en schéma basal-bolus (comme dans D1) ou schéma d’1 à 3 injections/jour d’insuline biphasique (mélange d’insuline à action rapide ou ultra-rapide et d’insuline à action intermédiaire ou lente)
- Stratégie thérapeutique (HAS 2013)
- Escalade thérapeutique:
- Après 6 mois à la dose maximale bien tolérée, et sous réserve d’une bonne observance : objectif HbA1C non atteint ou diminution HbA1C ≤ 0,5%
- !! Toujours débuter par mesures hygiéno-diététiques seules +++ (PMZ) (sauf si syndrome cardinal / HbA1C > 10% / glycémies répétées > 3g/L : bithérapie ou insulinothérapie d'emblée)
- Monothérapie:
- Metformine en 1ère intention+++
- Si intolérance/contre-indications : sulfamides+++ (répaglinide ou inhibiteurs α-glucosidase si sulfamides + metformine impossibles / inhibiteurs des DPP4+++ chez les personnes âgées)
- Bithérapie :
- Metformine + sulfamides hypoglycémiants en 1ère intention+++
- Si intolérance ou CI aux sulfamides:
- Si écart à objectif HbA1C < 1% :
- Si irrégularité prise alimentaire: metformine + répaglinide
- Si hypoglycémies précoccupantes: metformine + inhibiteurs α-glucosidase
- Si hypoglycémies ou prise de poids précoccupantes: metformine inhibiteurs des DDP4
- Si écart à objectif HbA1C > 1% :
- metformine + insuline +++
- metformine + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
- Si écart à objectif HbA1C < 1% :
- NB: si monothérapie = sulfamides --> mêmes associations selon mêmes schémas (y compris association insuline + sulfamides) / si monothérapie = autres --> introduction d'insulinothérapie directement
- Trithérapie :
- Si écart à objectif HbA1C < 1% :
- metformine + sulfamides + inhibiteurs α-glucosidase ou inhibiteurs des DPP4
- Si écart à objectif HbA1C > 1% :
- metformine + sulfamides + insuline
- metformine + sulfamides + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
- Si écart à objectif HbA1C < 1% :
- Si échec trithérapie orale:
- Pas de quadrithérapie+++
- metformine + sulfamides + insuline
- metformine + sulfamides + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
- Schéma insulinothérapie:
- NPH intermédiaire au coucher +++ (Lantus si risque hypoglycémie nocturne) 6-10UI/j
- Auto-surveillance glycémique (PMZ)
- Adaptation doses /3j (↑ ou ↓ 1-2UI/j)
- Si échec : schéma basal-bolus ou schéma de 1 a 3 injections par jour d’insuline biphasique (mélange d’insuline à action rapide ou ultrarapide et d’insuline à action intermédiaire ou lente)
- Si IRC :
- Stade 3 : adaptation doses à la fonction rénale (metformine max = 1,5g/j)
- Stades 4/5: insuline ou répaglinide ou inhibiteurs α-glucosidade ou inhibiteurs DPP4 en adaptant doses / PEC pluridisciplinaire +++
- NB: si âge > 75 ans et fragile/malade et écart HbA1C < 0,5% --> abstention thérapeutique+++
- Escalade thérapeutique:
- Education du patient (5) +++
- Observance
- Respecter les doses d’ADO / d’insuline
- Traitement A VIE: ne jamais arrêter
- Observance des mesures hyg
- Auto-surveillance glycémique
- Glycémies capillaires 3x/j +/- BU si glycémie > 2g/L
- Carnet de surveillance glycémique
- Autosurveillance glycémique: indiquée dans D2 si: (HAS 2013)
- Patient sous insulinothérapie
- Patient traité par sulfamides (adapter la posologie)
- Grossesse ou prévision de grossesse
- Auto-contrôle et adaptation du traitement
- Expliquer facteurs de variations de la glycémie + situations à risques
- Méthode compensatoire ou anticipatoire
- Situations d’urgence (complications métaboliques)
- Savoir reconnaitre une hypoglycémie / une acido-cétose
- Savoir la CAT en cas d’urgence
- Maitriser technique d’injection de l’insuline: si insulino-requérant
- Observance
- Contrôle du risque cardio-vasculaire +++ (PMZ)
- Arrêt du tabac
- soutien psychologique / substituts nicotiniques
- Contrôle de la PA: (cf item 130)
- Objectif: PA = 140/90 mmHg (recommandations SFHTA 2013)
- Tt = IEC ou ARA2 d'emblée
- Objectif: PA = 140/90 mmHg (recommandations SFHTA 2013)
- Contrôle du bilan lipidique (cf item 129)
- Objectif: LDLc < 1.60g/L (1g/dL si IRC ou si 2 FDR CV associés)
- Tt: MHD +/- statines
- Contrôle du poids
- Objectif: IMC < 25kg/m2
- Tt: MHD +/- régime hypocalorique si surpoids
- Contrôle du risque thrombotique
- Aspirine 75mg/j si Tt hypolipémiant par statine (HAS 07)
- Arrêt du tabac
- Mesures associées (6)
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
- Proposer adhésion à une association de diabétiques
- Port d’une carte de diabétique
- Implication et adhésion du patient et de l’entourage (glucagon)
- Port d’une trousse du diabétique (si insulinothérapie)
- Surveillance +++
- Quotidienne = par le patient
- Clinique: signes d’hypoglycémie/acido-cétose + auto-examen des pieds
- Paraclinique: glycémie capillaire +/- BU (auto-surveillance glycémique)
- Trimestrielle (1x/3M) = par le médecin traitant
- Clinique
- Education du patient / carnet d’auto-surveillance
- Prise du poids / rechercher lipodystrophie
- Recherche clinique des complications chroniques +++
- cardio (PA) / neuro (monofilament) / ophtalmo (BAV) / pieds
- Paraclinique
- HbA1c et BU +/- protéinurie si anomalie
- Clinique
- Annuelle = par le spécialiste (diabétologue)
- Clinique
- Idem Cs trimestrielles: éducation du patient + recherche clinique des Cº
- Paraclinique = dépistage paraclinique des complications chroniques +++
- Dosage HbA1c
- Ophtalmologique: FO + angiographie à la fluorescéine à partir de +3ans
- Néphrologique: créatinine + BU + μ-albuminurie +/- protéinurie des 24h
- Cardiovasculaire: ECG + bilan lipidique +/- [ETT / EE / EchoD TSA- MI]
- Infectieux: Cs dentaire + panoramique + RTx + ECBU
- Neurologique: examen clinique +/- EMG si anomalie
- Clinique
- Quotidienne = par le patient