233.b - Diabète de type 2


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et chez l’adulte.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Traitements: HAS 2013
- iDDP4 & aGLP1: CNAM 2016
- Poly national: item 233
- Seuils / š métabolique
- Retentissement / complications
- Objectifs: équilibre / HbA1c / FdR CV / QDV
- MHD / ADO / insuline
- Schéma thérapeutique HAS D2
- Auto-surveillance / carnet
- Prise en charge à 100%
- Surveillance = jour/trimestre/an
- BU devant hyperglycémie
- Bilan du retentissement
- Contrôle des FdR CV
- Education du patient
- MHD seules ≥ 6M



– Généralités

  • Epidémiologie
    • !! Représente 80-90% des patients diabétiques
    • Prévalence = 3 à 4% de la population générale (en Europe)
    • Soit 3-4M de D2 en France (en augmentation)
    • Découverte à l’âge mur: ~ 50ans (≠ D1: chez enfant/ado)
  • Physiopathologie = insulinopénie relative (cf item 233)
    • Facteurs génétiques
      • Très forte prédisposition génétique (concordance jumeaux = 100%)
      • Maladie multigénique (donc transmission complexe)
    • Facteurs métaboliques
      • Insulino-résistance
        • = Défaut d’action de l’insuline sur les organes cibles (foie / muscle / T adipeux)
        • Mécanismes multiples / compréhension incomplète (↓ récepteurs, mutations..)
      • Troubles de l’insulino-sécrétion
        • Au début: hyperinsulinisme compensatoire à l’hyperglycémie chronique
        • Puis capacité du pancréas dépassée = hyperglycémie post-prandiale puis à jeun
        • Auto-entretien et auto-aggravation: lipotoxicité + glucotoxicité
    • Facteurs environnementaux
      • Obésité androïde = principal FdR de l’insulinorésistance (sédentarité: rôle moindre)
      • Syndrome métabolique ++ : obésité androïde / dyslipidémie / hyperglycémie / HTA
      • donc FdR CV +++ : haut risque cardio-vasculaire quasi-systématique (cf item 129)


– Diagnostic

  • Clinique
    • Asymptomatique: découverte fortuite le plus souvent
    • Interrogatoire
      • Age mûr (~50ans) / surpoids ou obésité (IMC > 25 ou 30)
      • Atcd personels: intolérance au glucose / diabète gestationnel
      • Rechercher atcd familiaux (D2 / intolérance au glucose / DG)
      • Rechercher FdR CV +++ (6×2) (cf item 129)
    • Examen physique
      • Arguments pour diagnostic positif
        • syndrome cardinal / acido-cétose
          • Syndrome cardinal = asthénie – amaigrissement – polyuro-polydipsie
          • Acido-cétose = haleine cétonique-signes digestifs / haleine-s. neuro
          • Si rétrouvés: insulinopénie donc stade avancé (D2 insulino-requérant)
        • 2 examens systématiques devant tout diabète +++ (PMZ)
          • Glycémie capillaire = hyperglycémie modérée en faveur (< 3g/L)
          • Bandelette urinaire = cétonurie absente en faveur d’un D2
      • Orientation étiologique vers un D2
        • Présence d’un syndrome métabolique (cf item 129)
          • obligatoire: obésité androïde: IMC > 30 et TT ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
          • ≥ 2 parmi: PA ≥ 130/85mmHg / glycémie > 1g/L / TG ≥ 1.5g/L / HDL bas
        • Pas d’argument pour un diabète secondaire
          • Pas de pancréatopathie / endocrinopathie / prise de corticoïdes..
      • Evaluation du retentissement / complications
        • Recherche de complications chroniques dégénératives +++
          • Athérosclérose: angor / AOMI / AAA / AVC / IAM, etc.
          • Examen des pieds / neuropathie / fond d’oeil / infections..
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif
      • Glycémie veineuse (x2)
        • Glycémie > 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises
        • ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) et glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
        • ou glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose
    • Pour diagnostic étiologique
      • Rechercher un diabète secondaire
        • Ici sujet d’âge mur donc recherche clinique +/- paraclinique si signe d’appel
        • Iatrogène: recherche prise de médicaments diabétogènes (cf supra)
        • Pancréatique: ASP / écho pancréatique +/- TDM (si sujet mince +++)
        • Hépatique: échographie hépatique / CST et ferritinémie
        • Endocrinien: dosages hormonaux selon clinique – TSH systématique
    • Pour évaluation du retentissement
      • !! Bilan souvent anormal: cf évolution asymptomatique donc longue (≠ D1)
      • Cardiovasculaire +++ : EAL / ECG
        • +/- selon clinique: épreuve d’effort / échoD des TSA / ETT, etc.
      • Ophtalmologique: fond d’oeil + angiographie à la fluorescéine immédiate (≠D1)
      • Néphrologique: iono-urée-créatinine / protéinurie des 24h / μ-albuminurie
      • Neurologique: examen clinique +/- ENMG si anomalie
      • Infectieux: examen stomato-ORL / panoramique dentaire / ECBU
      • Pied: examen clinique (inspection et monofilament)
    • Pour le suivi ultérieur
      • HbA1c +++: donne un niveau de référence


– Complications

Aiguës

  • Coma hyper-osmolaire (cf item 233)
  • Acidose lactique (cf item 233)
  • Hypoglycémie (cf item 206)
    • Facteur déclenchant: surdosage+++ / erreur adaptation / intoxication alcoolique aiguë / anomalie de l’absorption

Chroniques

  • Micro-angiopathies (glycation des protéines)
  • Rétinopathie diabétique (cf item 233)
  • Néphropathie diabétique (cf item 233)
  • Neuropathie diabétique (cf item 265)
  • Micro-angiopathies & susceptibilité accrue aux infections
  • Pied diabétique (cf item 233)
  • C° infectieuses
    • Cutanées (érysipèle-furoncle) / uro-génitales / dentaires
    • Infection plus fréquentes / plus graves / plus longues à traiter
  • Macro-angiopathies (athérosclérose)
  • C° cardio-vasculaires
    • ŠCA (cf item 132): !! silencieuseECG-tropo (PMZ) devant toute C° aiguë
    • AOMI (cf item 131): longtemps asymtomatique (neuropathie végétative) → IPS réguliers
    • AVC (cf item 133): avec pronostic aggravé car décompensation du diabète
    • Sténose de l’artère rénale (cf item 133): à éliminer devant toute IRC avant d’affirmer une néphropathie diabétique

Devant tout diabète décompensé

  • 3 causes (PMZ) à rechercher
    • Inobservance (PMZ) / éducation thérapeutique
    • Iatrogénie: prise médicamenteuse (corticoïdes / POP..)
    • Evènement aigu intercurrent aigu: infection / IDM
    • Lipodystrophie (si insulinothérapie avec injections)
    • Autres: gastroparésie (sur neuropathie) / PEAI / Ac anti-insuline / ...


– Traitement

  • Prise en charge
    • Hospitalisation pour bilan initial +/- mise en route de l’insulinothérapie
    • Ambulatoire / au long cours / pluridiscplinaire et globale / avec médecin traitant
    • Au sein d’un réseau de soins
  • Objectifs du traitement +++ (4)
    • Maintien de l’équilibre glycémique: 0.8 – 1.6g/L (à adapter au patient)
    • Maintien HbA1c < 6,5 à 9% selon l'âge et les co-morbidités (cf HAS 2013)
    • Maîtrise des FdR CV : [PA / LDL / IMC / tabac] (PMZ)
    • Qualité de vie satisfaisante
  • Mesures hygiéno-diététiques
    • Constituent le traitement de 1ère intention du D2 +++
    • Régime diététique (7, cf item 179)
      • Personnalisé: consultation avec un nutritioniste / enquête alimentaire
      • Adapté: hypocalorique si surpoids / apport sodé modéré: 4g/j max
      • Equilibré: G55 / L30 / P15
      • Diversifié: 5 fruits et légumes par jour / fibres ++
      • Orienté: éviter alcool et aliments d’IG ↑/ préférer glucides complexes
      • Régulier: 3 repas par jours / pas de grignotage
      • Réaliste: objectif = perte de poids 5-10% max
    • Mesures hygiéniques
      • Exercice physique régulier et adapté: marche 30min/J / !! RCV
      • Hygiène corporelle (prévention des infections)
  • ADO
    • !! Ne jamais asssocier 2 molécules d’une même classe thérapeutique
    • Insulino-sensibilisateurs
      • Biguanides = metformine (Glucophage® / Stagid®)
        • Indication
          • En 1ère intention après échec MHD / à conserver à tous les stades sauf intolérance
          • Mécanismes: insulinoSe / inhibition NGG / inhibition glycogénolyse
        • Contre-indications = toute cause potentielle d’hypoxie tissulaire sévère
          • IRC sévère (PMZ) (DFG < 60ml/min selon AMM, dose max=1,5g/j si Cl=[30-60] selon note ANSM 09/2012) / IHC sévère / IC sévère / IRespC
          • sujet âgé (> 75ans) / infection aiguë / éthylisme chronique
        • Effets secondaires
          • Acidose lactique +++ (cf infra) rare et grave / si non respect des CI
          • Troubles digestifs: diarrhée / gout métallique..: fréquents et bénins
        • Bilan préthérapeutique +++
          • NFS-P + VS-CRP + TP/F.V + créatinine +/- ETT sur point d’appel
      • Glitazones (Actos® et Avandia®) : retirés du marché
    • Insulino-sécréteurs
      • Sulfamides hypoglycémiants = glicazide (Diamicron®) ou glibenclamide (Daonil®)
        • Indication
          • En 2nde intention en monothérapie / en 1ère intention associé à la metformine si bithérapie
        • Contre-indications
          • IRCsévère (PMZ) / IHC (cf ↓ élimination) / grossesse / allergie
        • Effets secondaires
          • Hypoglycémie +++ (NPO rechercher le facteur déclenchant)
          • Interactions médicamenteuses → pas d’automédication / liste
      • Glinides = répaglinide (Novonorm®)
        • Indications: idem sulfamides mais utilisables chez les insuffisants rénaux
        • ES: idem sulfamides: hypoglycémie ++
    • Inhibiteur de l’absorption des glucides = inhibteurs de l'alphaglucosidase = miglitol (Diastabol®) ou acarbose (Glucor®)
      • Action = inhibition de l’absorption des glucides: si hyperG post-prandiales
      • Pas d’ES (sauf flatulences) mais peu efficaces donc peu prescrits sauf triT
    • Médicaments de la voie des incrétines (=GLP / glucagon-like-peptide-1)
      • Rôles des incrétines
        • Ralentissement de la vidange gastrique
        • Augmentation glucose-dépendante de la sécrétion d’insuline (donc ne provoquent pas d'hypoglycémies+++)
        • Diminution de l’appétit
        • Diminution glucose-dépendante de la sécrétion de glucagon
        • Pas de prise de poids
      • Inhibiteurs des DPP4 (DPP4 inhibe la sécrétion de GLP1) = gliptines
        • Formes PO
        • Januvia® / Xélévia® / Galvus®
        • Efficacité moindre que metformine ou sulfamides sur baisse HbA1C: en 2ème intention en bithérapie après association metformine/sulfamides si hypoglycémies
        • ES : pas d'hypoglycémie / bonne tolérance clinique / doses à adapter à la fonction rénale (pas une CI absolue)
      • Analogues du GLP1 résistants aux DPP4
        • Formes sous-cutanées : plus efficaces que les gliptines
        • Exenatide (Byetta®) : forme SC courte durée d'action (2 inj/j) (longue durée d'action (1/semaine) : pas encore disponible en France)
        • Liraglutide (Victoza®) : forme SC (1inj/j)
        • En alternative à l'insuline en cas d'efficacité insuffisante des traitements oraux
        • Perte de poids (≠ insuline)
        • CI : IR sévère
        • ES: troubles digestifs / pas d'hypoglycémies
  • Insulinothérapie
    • Si les ADO insuffisants (cf schéma thérapeutique) = D2 insulino-requérant
    • Instauration de l’insulinothérapie lors d’une hospitalisation pour bilan du diabète
    • Commencer par insuline intermédiaire (NPH) le soir au coucher (sauf si risque d'hypoglycémie nocturne préoccupant: 1 insuline lente au coucher = Lantus®)
    • Si insuffisant: insulinothérapie en schéma basal-bolus (comme dans D1) ou schéma d’1 à 3 injections/jour d’insuline biphasique (mélange d’insuline à action rapide ou ultra-rapide et d’insuline à action intermédiaire ou lente)
  • Stratégie thérapeutique (HAS 2013)
    • Escalade thérapeutique:
      • Après 6 mois à la dose maximale bien tolérée, et sous réserve d’une bonne observance : objectif HbA1C non atteint ou diminution HbA1C ≤ 0,5%
    • !! Toujours débuter par mesures hygiéno-diététiques seules +++ (PMZ) (sauf si syndrome cardinal / HbA1C > 10% / glycémies répétées > 3g/L : bithérapie ou insulinothérapie d'emblée)
    • Monothérapie:
      • Metformine en 1ère intention+++
      • Si intolérance/contre-indications : sulfamides+++ (répaglinide ou inhibiteurs α-glucosidase si sulfamides + metformine impossibles / inhibiteurs des DPP4+++ chez les personnes âgées)
    • Bithérapie :
      • Metformine + sulfamides hypoglycémiants en 1ère intention+++
      • Si intolérance ou CI aux sulfamides:
        • Si écart à objectif HbA1C < 1% :
          • Si irrégularité prise alimentaire: metformine + répaglinide
          • Si hypoglycémies précoccupantes: metformine + inhibiteurs α-glucosidase
          • Si hypoglycémies ou prise de poids précoccupantes: metformine inhibiteurs des DDP4
        • Si écart à objectif HbA1C > 1% :
          • metformine + insuline +++
          • metformine + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
      • NB: si monothérapie = sulfamides --> mêmes associations selon mêmes schémas (y compris association insuline + sulfamides) / si monothérapie = autres --> introduction d'insulinothérapie directement
    • Trithérapie :
      • Si écart à objectif HbA1C < 1% :
        • metformine + sulfamides + inhibiteurs α-glucosidase ou inhibiteurs des DPP4
      • Si écart à objectif HbA1C > 1% :
        • metformine + sulfamides + insuline
        • metformine + sulfamides + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
    • Si échec trithérapie orale:
      • Pas de quadrithérapie+++
      • metformine + sulfamides + insuline
      • metformine + sulfamides + analogues du GLP-1 si IMC ≥ 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue d’hypoglycémies sont une situation préoccupante (sauf âge >75ans)
    • Schéma insulinothérapie:
      • NPH intermédiaire au coucher +++ (Lantus si risque hypoglycémie nocturne) 6-10UI/j
      • Auto-surveillance glycémique (PMZ)
      • Adaptation doses /3j (↑ ou ↓ 1-2UI/j)
      • Si échec : schéma basal-bolus ou schéma de 1 a 3 injections par jour d’insuline biphasique (mélange d’insuline à action rapide ou ultrarapide et d’insuline à action intermédiaire ou lente)
    • Si IRC :
      • Stade 3 : adaptation doses à la fonction rénale (metformine max = 1,5g/j)
      • Stades 4/5: insuline ou répaglinide ou inhibiteurs α-glucosidade ou inhibiteurs DPP4 en adaptant doses / PEC pluridisciplinaire +++
    • NB: si âge > 75 ans et fragile/malade et écart HbA1C < 0,5% --> abstention thérapeutique+++
  • Education du patient (5) +++
    • Observance
      • Respecter les doses d’ADO / d’insuline
      • Traitement A VIE: ne jamais arrêter
      • Observance des mesures hyg
    • Auto-surveillance glycémique
      • Glycémies capillaires 3x/j +/- BU si glycémie > 2g/L
      • Carnet de surveillance glycémique
      • Autosurveillance glycémique: indiquée dans D2 si: (HAS 2013)
        • Patient sous insulinothérapie
        • Patient traité par sulfamides (adapter la posologie)
        • Grossesse ou prévision de grossesse
    • Auto-contrôle et adaptation du traitement
      • Expliquer facteurs de variations de la glycémie + situations à risques
      • Méthode compensatoire ou anticipatoire
    • Situations d’urgence (complications métaboliques)
      • Savoir reconnaitre une hypoglycémie / une acido-cétose
      • Savoir la CAT en cas d’urgence
    • Maitriser technique d’injection de l’insuline: si insulino-requérant
  • Contrôle du risque cardio-vasculaire +++ (PMZ)
    • Arrêt du tabac
      • soutien psychologique / substituts nicotiniques
    • Contrôle de la PA: (cf item 130)
      • Objectif: PA = 140/90 mmHg (recommandations SFHTA 2013)
      • Tt = IEC ou ARA2 d'emblée
    • Contrôle du bilan lipidique (cf item 129)
      • Objectif: LDLc < 1.60g/L (1g/dL si IRC ou si 2 FDR CV associés)
      • Tt: MHD +/- statines
    • Contrôle du poids
      • Objectif: IMC < 25kg/m2
      • Tt: MHD +/- régime hypocalorique si surpoids
    • Contrôle du risque thrombotique
      • Aspirine 75mg/j si Tt hypolipémiant par statine (HAS 07)
  • Mesures associées (6)
    • Prise en charge à 100% (ALD)
    • Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
    • Proposer adhésion à une association de diabétiques
    • Port d’une carte de diabétique
    • Implication et adhésion du patient et de l’entourage (glucagon)
    • Port d’une trousse du diabétique (si insulinothérapie)
  • Surveillance +++
    • Quotidienne = par le patient
      • Clinique: signes d’hypoglycémie/acido-cétose + auto-examen des pieds
      • Paraclinique: glycémie capillaire +/- BU (auto-surveillance glycémique)
    • Trimestrielle (1x/3M) = par le médecin traitant
      • Clinique
        • Education du patient / carnet d’auto-surveillance
        • Prise du poids / rechercher lipodystrophie
        • Recherche clinique des complications chroniques +++
          • cardio (PA) / neuro (monofilament) / ophtalmo (BAV) / pieds
      • Paraclinique
        • HbA1c et BU +/- protéinurie si anomalie
    • Annuelle = par le spécialiste (diabétologue)
      • Clinique
        • Idem Cs trimestrielles: éducation du patient + recherche clinique des Cº
      • Paraclinique = dépistage paraclinique des complications chroniques +++
        • Dosage HbA1c
        • Ophtalmologique: FO + angiographie à la fluorescéine à partir de +3ans
        • Néphrologique: créatinine + BU + μ-albuminurie +/- protéinurie des 24h
        • Cardiovasculaire: ECG + bilan lipidique +/- [ETT / EE / EchoD TSA- MI]
        • Infectieux: Cs dentaire + panoramique + RTx + ECBU
        • Neurologique: examen clinique +/- EMG si anomalie