– Généralités

• Définitions
  • Diarrhée aiguë: ≥ 3 selles liquides ou molles /jour depuis < 2 semaines
  • Diarrhée persistante: ≥ 3 selles liquides ou molles /j depuis > 2 semaines et < 1 mois
  • Diarrhée chronique: débit fécal moyen > 300g/j (ou ≥3 selles/j) depuis ≥ 1 mois
• Epidémiologie
  • Très fréquent: 5% de la population consulte chaque année pour diarrhée aiguë
  • Etiologie virale à 40% des cas: prescription inutile et coûteuse d’ABT
  • Potentiellement grave si ID
• Physiopathologie
  • Germe entéro-toxinogène: stimule la sécrétion d’eau/électrolyte
    • → syndrome cholériforme (diarrhée dite « sécrétoire »)
  • Germe entéro-invasif: ulcération de la muqueuse intestinale
    • → syndrome dysentérique (diarrhée dite « lésionnelle »)

– Etiologies

Infectieuses cholériformes

• GEA virale+++ (cf item 194): rotavirus / calcivirus / adénovirus
• TIAC (cf item 73): S aureux / C perfringens
• Parasitose (cf item 100): cryptosporidium chez ID / ...
• Palu (PMZ) (cf item 99) au retour de voyage
• Typhoïde (PMZ) (cf item 107) au retour de voyage
• Turista (cf item 107) du voyageur: E. coli entéro-toxinogène

Infectieuses dysentériques

• CMV: Immuno-dépression (VIH) +++
• Klebsiella oxytoca: colite hémorragique post-AbT
• Amibiase (cf item 100): retour de voyage
• Campylobacter: viande de poulet
• Yersinia enterolitica: viande de porc
• Shigella: contamination oro-fécale +++ (PVD, enfants..)
• Salmonella (cf item 73): pdts laitiers non pasteurisés / oeufs crus / poulet
• E. Coli (EI ou EH): viande de boeuf mal cuite

Non infectieuses

• Colite pseudo-membraneuses (PMZ) (cf annexe): diarrhée médicamenteuse / cholériforme bénigne
• Colite ischémique (cf annexe)
• Diarrhée allergique ou histaminique
• Intoxication aux métaux lourds (récipient métallique de mauvaise qualité)
• Début d’une diarrhée chronique (cf item 303): 1ère poussée de MICI / ...
• ŠHU (cf item 134)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: à risque: ID / tares chroniques: (IC/IR, etc) / valvulopathie
    • Prise: aliments récents / ABT récente +++ / tout nouveau médicament (PMZ)
    • Anamnèse: contexte épidémique (TIAC) / notion de voyage récent (< 3M) (PMZ)
    • Caractères: installation / fréquence / consistence / glaires ± sang (lésion organique)
    • Signes associés: fièvre / n/v / DA / rectorragie / asthénie / š rectal ...
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / pesée / PA / FC / FR / SpO2 (PMZ)
    • Examen abdominal: rechercher masse / défense / TR / orifices hernaires
    • Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ)
      • Terrain à risque (immuno-déprimé / valvulopathie)
      • Syndrome dysentérique (diarrhée sanglante)
      • Sepsis: fièvre > 39ºC / frissons / splénomégalie..
      • Déshydratation: pli cutané, perte de poids, etc. (cf item 219)
      • Signes de choc (hypovolémique: collapsus, marbrures..)
      • Météorisme (= dilatation colique) / défense a la palpation
  • Formes cliniques

    š cholériforme	š dysentérique
    Mécanisme entéro-toxinique Diarrhée aqueuse abondante Peu fébrile Douleurs modérées Vomissements fréquents C° = DEC rapide ± THE	Mécanisme entéro-invasif Diarrhée glairo-sanglante Fièvre franche ± sepsis Douleurs violentes / en cadre Š rectal: épreintes et ténesme C° = sepsis ± HD-péritonite

    • !! La distinction cholériforme / dysentérique a ses limites :
      • GEA = diarrhée liquidienne mais peu abondante / š pseudo-grippal++
      • Diarrhée des salmonelloses mineures = dysentérique mais ± liquidienne et rarement sanglante
• Paraclinique
  • Indication d’un bilan paraclinique
    • Non indiqué si (PMZ)
      • diarrhée cholériforme / sur terrain sain / sans SdG / depuis < 3 jours
      • = la grande majorité des cas +++
    • Bilan indiqué si (4)
      • syndrome dysentérique (ou diarrhée hémorragique)
      • diarrhée de durée > 3 jours (quelque soit le syndrome)
      • terrain/anamnèse (4): ID-valve / retour de voyage / post-ABT / TIAC
      • signes de gravité cliniques: déshydratation / fièvre > 39°C-sepsis
    • Remarque: diarrhée sous ABT
      • Diarrhée liquidienne sans fièvre sous ABT très fréquente (10% des cas)
      • !! ne nécessite AUCUN examen / à distinguer de la colite PM post-ABT (infra)
  • Bilan de 1ère intention si indiqué (4)
    • Coprocultures (examen bactériologique des selles)
      • Examen direct: pour recherche leucocytes/hématie (cf entéro-invasif)
      • Mise en culture sur milieux spécifiques (yersinia / campylobacter)
      • Avec recherche des toxines de Clostridium difficile (PMZ si ABT)
    • Examen parasitologique des selles (EPS)
      • 3 prélèvements sur 10 jours / examen direct sur selles fraîches
      • systématique si diarrhée dysentérique / si voyage / si VIH
    • Evaluation du retentissement
      • NFS-CRP: recherche syndrome inflammatoire / DEC
      • Iono-créatinine: recherche hypokaliémie / acidose métabolique
      • Hémocultures: !! NPO: systématique si patient fébrile
      • TDM abdominale: seulement si suspicion de C° (péritonite..)
    • +/- Recto-sigmoïdoscopie
      • !! systématique devant tout syndrome dysentérique / post-ABT (PMZ)
      • Réalisation de biopsies pour ex. bactério et anapath. (étiologie)
      • Faire un iléo-coloscopie avec biopsie si négative: !! n’élimine pas
      • Contre-indication formelle si suspicion de perforation (péritonite)

– Traitement d’une diarrhée aiguë cholériforme

• Prise en charge
  • En ambulatoire si bien supportée / repos au lit
  • Isolement entérique: hygiène des mains et des toilettes
  • Arrêt d’une antibiothérapie éventuelle si possible
• Tt symptomatique +++
  • MHD (PMZ)
    • Hydratation per os (par petits volumes rapprochés): eau (coca + sel)
    • Réalimentation précoce: régime sans résidu (riz / pâtes) / sel + glucose
    • Hygiène si gastro-entérite virale: lavage des mains / éviter contacts
  • Anti-diarrhéiques
    • Ralentisseurs du transit = lopéramide (Imodium®)
      • Posologie: 2cp puis 1cp après chaque selle liquide
      • sans dépasser 8mg/j et 2j de Tt (!! agoniste opioïde)
      • !! CI formelle en cas de syndrome dysentérique (PMZ)
    • Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan®)
      • inhibiteur d’enképhalinase / 1 cp 3x/j
      • à préférer si diarrhée infectieuse
  • Tt associé
    • anti-émétique (Primperan® ou Motilium®)
    • anti-spasmodique (Spasfon®)
    • antalgique/antipyrétique: paracétamol PO
• Antibiothérapie
  • Indications: limitées +++
    • Si terrain fragile (ID, valvulopathie) ou durée > 3J
    • et examens bactériologiques (coprocultures) positifs
  • Modalités: FQ (ciprofloxacine) 5j + métronidazole 7j PO
• Mesures associées
  • Déclaration obligatoire à la DDASS si: TIAC / choléra / typhoïde
  • Déclaration au CLIN si infection nosocomiale (Clostridium difficile +++)
  • Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie
• Surveillance
  • Auto-surveillance par le patient si diarrhée cholériforme non compliquée
  • !! Education du patient: consulter si pas d’amélioration à J3 +++ (PMZ)

– Traitement d’une diarrhée aiguë dysentérique

• Prise en charge
  • Hospitalisation systématique +++
  • Isolement entérique: hygiène des mains et des toilettes
  • Pose VVP + repos strict au lit + maintenir le patient à jeun
• Tt symptomatique
  • Ré-équilibration hydro-élecrolytique en IV : selon ionogramme
  • Stabilisation hémodynamique si choc (septique ou hypovolémique)
  • !! CI aux ralentisseurs du transit: risque de colectasie / péritonite (PMZ)
• Tt étiologique = antibiothérapie
  • Probabiliste / en urgence / parentérale / active sur BGN et anaérobies
  • → ciprofloxacine + métronidazole en IV puis adaptation II à l’ABG ( doxycycline si C.jejuni)
  • Remarque: diarrhée à salmonella non typhii
    • PAS d’antibiothérapie nécessaire en général (sauf signes de gravité)
    • cf: pas d’effet et évolution le plus souvent spontanément favorable
• Mesures associées
  • Déclaration obligatoire à la DDASS si: TIAC / fièvre typhoïde / choléra
  • Déclaration au CLIN si infection nosocomiale
  • Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie
• Surveillance
  • Clinique +++ : hydratation / température / signes de sepsis
  • Paraclinique: NFS-P / coprocultures de contrôle à la fin du Tt

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 2 mécanismes physiopathologiques des diarrhées infectieuses bactériennes ? - entéro-toxiniques / entéro-invasifs
• Principale cause de diarrhée aiguë à suspecter chez un patient traité depuis peu pour une goutte ? - EI de la colchicine