– Généralités

• Définition
  • En pratique: selles molles ou liquides ≥ 3 /jour pendant > 4 semaines
  • En théorie: débit fécal moyen > 300g/j au fécalogramme pendant > 4 semaines
  • Remarque: si durée < 2 semaines: diarrhée aiguë / entre 2S et 4S: persistante
• Physiopathologie
  • Š de Malabsorption: par défaut d’absorption des nutriments: restent dans l’intestin
    • NB: on distingue « maldigestion » pré-entérocytaire (IP-cholestase) et malabsorption entérocytaire (maladie cœliaque)
  • Diarrhée hydro-électrolytique
    • Motrice: par accélération anormale du transit intestinal
    • Sécrétoire: hypersécrétion sur lésion (entéro-exsudative) ou non
    • Osmotique: appel d’eau par une substance hyperosmotique
  • Mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de pancréatite / résection digestive / diabète / MICI / TCA
    • Prises: médicamenteuse (laxatifs ++ / PMZ) / toxique (alcool)
    • Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de voyage
    • Caractères (diarrhée)
      • aspect (grasse / liquide / glairo-sanglante) / horaire (post-prandiale)
      • fréquence / continue ou intermittente / efficacité des ralentisseurs
    • Signes associés
      • amaigrissement (!! quantifier) / douleurs abdominales +/- ballonement
      • signes de carences / signes systémiques  / flush / thyroxicose
  • Examen physique
    • Constantes: pesée / PA-FC / température (PMZ)
    • Examen abdominal: douleur / masse / TR et orifices herniaires (PMZ)
    • Retentissement: signes de déshydratation +++ / syndrome carentiel
    • Orientation étiologique
      • Malabsorption
        • M. cœliaque: retard de croissance / apathie / tr. comportement / ± dermatite herpétiforme / anémie (carences)
        • Insuffisance pancratique: stéatorrhée +++ / ↓ élastase-1 fécale / ↓ chymotrypsine
        • Cholestase: ictère / carence en vitamines liposolubles (ADEK)
      • Diarrhée motrice
        • Selles post-prandiales précoces et impérieuses / signes d'hyperthyroïdie (thyrotoxicose)
        • Présence d’aliments fibreux non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
        • Diarhée peu abondante et cédant au jeûne / !! absence de selles nocturnes
        • ParaC: test au rouge carmin: pose le diagnostic si selles colorées < 8h (transit normal = entre 18 et 24h)
      • Diarrhée exsudative
        • OMI ± anasarque / signes de MICI (EN-aphtes)
        • Biologie: hypoprotéinémie / hypoalbuminémie / ↑ clairance de l’α1-antitrypsine à l'EPS si > 20mL/j
        • Endoscopie: iléo-coloscopie pour diagnostic étiologique
      • Diarrhée sécrétoire
        • Diarrhée souvent abondante (> 500g/j) / la seule qui ne cède pas au jeûne
        • ParaC: acidose métabolique / hypoK+ / osmolarité fécale < 50mOsm/kg (≠ diarrhée osmotique)
      • Diarrhée osmotique
        • Diarrhée aqueuse cédant au jeûne / abus de coca-light...
        • ParaC: osmolarité fécale > 125mOsm/kg
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
  • Pour évaluation du retentissement
    • Pour une malabsorption: bilan carentiel (cf annexe) +++
      • EPP avec albumine / pré-albumine (carence protéique)
      • NFS: recherche anémie (carence en Vit B9-B12 / Fer)
      • Ionogramme (carence en K/Mg )
      • Bilan phospho-calcique (carence en Ca/P)
      • Hémostase: TP-TCA (carence en Vit K)
      • Ferritinémie: ↓ si carence martiale
    • En cas de malabsorption confirmée
      • Ostéodensitométrie: ostéopénie du fait de la carence en Vit.D (ostéomalacie)
  • Pour diagnostic étiologique
    • Bilan biologique de 1ère intention
      • Glycémie: pour diabète
      • TSH: pour hyperthyroïdie
      • Examen parasitologique des selles ++ : surtout si notion de voyage
      • Maladie coeliaque: IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales)
      • Sérologie VIH: surtout si groupe à risque
      • !! Remarque: pas de coprocultures: diarrhées bactériennes = aiguës
    • Examens morphologiques
      • EOGD et iléo-coloscopie +++
        • En 1ère intention devant une diarrhée chronique / lors de la même AG
        • Biospies + ex. anapath: pose le diagnostic de M. coeliaque, Crohn, etc.
      • Echo/TDM abdominale
        • Seulement si suspicion d’une pathologie biliaire ou pancréatique
    • Examen fonctionnel des selles (« coprologie fonctionnelle »)
      • Indications
        • En 2nde intention si bilan biologique et imagerie non concluants
        • Recueil des selles sur 3 jours successifs / en ambulatoire
      • Systématiquement
        • Poids fécal (fécalograme): diarrhée si poids > 250-300g/j
        • Stéatorrhée +++
          • Recueil des selles après surcharge en beurre (60g/j) pendant 3j
          • Stéatorrhée par malabsorption si > 14g/J / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14g/J
          • !! Remarque: test dynamiques (D-Xylose, Schilling) obsolètes
      • Selon le contexte
        • Elastase-1 fécale: insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
        • Test au rouge carmin: diarrhée motrice si selles colorées < 8H
        • Clairance de l’α1-antitrypsine: entéropathie exsudative si  ↑ (> 20mL/j)
        • pH fécal: malabsorption glucidique si abaissé (< 5.3)
        • Trou osmotique fécal: diarrhée osmotique si ↑ / sécrétoire si ↓
        • Breath-test® au glucose: flore microbienne anormale
• Différentiel
  • Fausse diarrhée du constipé +++
    • Constipation → hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
    • « selles » liquides avec scybales (petites selles dures) alternant avec constipation
  • Incontinence anale: émission involontaire des selles
  • Syndrome rectal: émission impérieuse (« faux-besoins »)

– Diarrhées de malabsorption

• Maladie cœliaque+++ (item 36)
• Insuffisance pancréatique exocrine
• Kc du pancréas (item 155)
• Pancréatite (item 269) chronique
• Pancréatectomie
• Autres
• Cholestase (cf item 320) chronique
• Flore microbienne anormale: achlorydrie (IPP-Biermer) / diverticules / sténoses / ...
• Maladie de Whipple: polyarthrite paroxystique + malabsorption / histo: atrophie villositaire partielle (≠ MC)
• Gastrinome
• Colonisation bactérienne chronique
• Résection du grêle
• Š du grêle court

– Diarrhées motrices (→ Tt: ralentisseurs du transit)

• TFI+++ (cf item 229)
• Thyroïde & cancer
• Hyperthyroïdie (cf item 246)
• CMT (cf item 241) ± NEM2
• Tumeurs carcinoïdes
  • Issues de ¢ des crêtes neurales → sécrétions vasoactives 5-HT
  • Š carcinoïde (« de Bjork »)
    • Flushs du visage (métas hépatiques)
    • T♥ / palpitation / dysautonomie TA
    • Masse (FID ++)
• Neuro
• Dysautonomie: diabète / amylose / vagotomie / Shy-Drager
• Dig
• Chirurgie digestive: gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale

– Diarrhées sécrétoires

Avec lésions = entéropathies exsudatives (± composante de malabsorption)

• Entérocolites
• MICI = EC auto-immunes
  • Colite microscopique+++ (cf orphanet): fē > 50ans avec atcd auto-immuns
  • Crohn (cf item 118)
  • RCH (cf item 118)
• EC infectieuse
• EC ischémique
• EC radique
• Autres
• Tumeur ulcérée
• Lymphangiectasie
• Obstacle lymphatique
• Cirrhose ...

Sans lésions

• Prise cachée de laxatifs (psychogène): « mélanose colique » à la coloscopie (colon noir par laxatifs)
• Adénome tubulo-villeux
• Vipomes
• Parasites / etc

– Diarrhées osmotiques

• Laxatifs osmotiques+++: abus de coca-light / ...
• Déficits: en lactase ou saccharase-isomaltase: sucres non digérés

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le 1er signe de gravité à rechercher à l'interrogatoire devant une diarrhée chronique ? - perte de poids