Objectifs CNCI | ||
- Devant une diarrhée chronique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents | ||
Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Poly national: item 303 | - Selles > 3x/J (300g/J) depuis > 4S - Malabsorption / motrice / sécrétoire / osmotique - Š carentiel: bilan et clinique - EOGD + iléo-coloscopie avec biopsie - Motrice: test rouge carmin: < 8H - Insuffisance pancréatique: élastase - Entéropathie exsudative: α1-antitrypsine - Sécrétoire = colite microscopique ++ |
- Réhydratation / renutrition - Prise médicamenteuse - Thyroïde: TSH / calcitonine |
– Généralités
- Définition
- En pratique: selles molles ou liquides ≥ 3 /jour pendant > 4 semaines
- En théorie: débit fécal moyen > 300g/j au fécalogramme pendant > 4 semaines
- Remarque: si durée < 2 semaines: diarrhée aiguë / entre 2S et 4S: persistante
- Physiopathologie
- Š de Malabsorption: par défaut d’absorption des nutriments: restent dans l’intestin
- NB: on distingue « maldigestion » pré-entérocytaire (IP-cholestase) et malabsorption entérocytaire (maladie cœliaque)
- Diarrhée hydro-électrolytique
- Motrice: par accélération anormale du transit intestinal
- Sécrétoire: hypersécrétion sur lésion (entéro-exsudative) ou non
- Osmotique: appel d’eau par une substance hyperosmotique
- Mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)
- Š de Malabsorption: par défaut d’absorption des nutriments: restent dans l’intestin
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- Terrain: atcd de pancréatite / résection digestive / diabète / MICI / TCA
- Prises: médicamenteuse (laxatifs ++ / PMZ) / toxique (alcool)
- Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de voyage
- Caractères (diarrhée)
- aspect (grasse / liquide / glairo-sanglante) / horaire (post-prandiale)
- fréquence / continue ou intermittente / efficacité des ralentisseurs
- Signes associés
- amaigrissement (!! quantifier) / douleurs abdominales +/- ballonement
- signes de carences / signes systémiques / flush / thyroxicose
- Examen physique
- Constantes: pesée / PA-FC / température (PMZ)
- Examen abdominal: douleur / masse / TR et orifices herniaires (PMZ)
- Retentissement: signes de déshydratation +++ / syndrome carentiel
- Orientation étiologique
- Malabsorption
- M. cœliaque: retard de croissance / apathie / tr. comportement / ± dermatite herpétiforme / anémie (carences)
- Insuffisance pancratique: stéatorrhée +++ / ↓ élastase-1 fécale / ↓ chymotrypsine
- Cholestase: ictère / carence en vitamines liposolubles (ADEK)
- Diarrhée motrice
- Selles post-prandiales précoces et impérieuses / signes d'hyperthyroïdie (thyrotoxicose)
- Présence d’aliments fibreux non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
- Diarhée peu abondante et cédant au jeûne / !! absence de selles nocturnes
- ParaC: test au rouge carmin: pose le diagnostic si selles colorées < 8h (transit normal = entre 18 et 24h)
- Diarrhée exsudative
- OMI ± anasarque / signes de MICI (EN-aphtes)
- Biologie: hypoprotéinémie / hypoalbuminémie / ↑ clairance de l’α1-antitrypsine à l'EPS si > 20mL/j
- Endoscopie: iléo-coloscopie pour diagnostic étiologique
- Diarrhée sécrétoire
- Diarrhée souvent abondante (> 500g/j) / la seule qui ne cède pas au jeûne
- ParaC: acidose métabolique / hypoK+ / osmolarité fécale < 50mOsm/kg (≠ diarrhée osmotique)
- Diarrhée osmotique
- Diarrhée aqueuse cédant au jeûne / abus de coca-light...
- ParaC: osmolarité fécale > 125mOsm/kg
- Malabsorption
- Interrogatoire
- Paraclinique
- Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
- Pour évaluation du retentissement
- Pour une malabsorption: bilan carentiel (cf annexe) +++
- EPP avec albumine / pré-albumine (carence protéique)
- NFS: recherche anémie (carence en Vit B9-B12 / Fer)
- Ionogramme (carence en K/Mg )
- Bilan phospho-calcique (carence en Ca/P)
- Hémostase: TP-TCA (carence en Vit K)
- Ferritinémie: ↓ si carence martiale
- En cas de malabsorption confirmée
- Ostéodensitométrie: ostéopénie du fait de la carence en Vit.D (ostéomalacie)
- Pour une malabsorption: bilan carentiel (cf annexe) +++
- Pour diagnostic étiologique
- Bilan biologique de 1ère intention
- Glycémie: pour diabète
- TSH: pour hyperthyroïdie
- Examen parasitologique des selles ++ : surtout si notion de voyage
- Maladie coeliaque: IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales)
- Sérologie VIH: surtout si groupe à risque
- !! Remarque: pas de coprocultures: diarrhées bactériennes = aiguës
- Examens morphologiques
- EOGD et iléo-coloscopie +++
- En 1ère intention devant une diarrhée chronique / lors de la même AG
- Biospies + ex. anapath: pose le diagnostic de M. coeliaque, Crohn, etc.
- Echo/TDM abdominale
- Seulement si suspicion d’une pathologie biliaire ou pancréatique
- EOGD et iléo-coloscopie +++
- Examen fonctionnel des selles (« coprologie fonctionnelle »)
- Indications
- En 2nde intention si bilan biologique et imagerie non concluants
- Recueil des selles sur 3 jours successifs / en ambulatoire
- Systématiquement
- Poids fécal (fécalograme): diarrhée si poids > 250-300g/j
- Stéatorrhée +++
- Recueil des selles après surcharge en beurre (60g/j) pendant 3j
- Stéatorrhée par malabsorption si > 14g/J / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14g/J
- !! Remarque: test dynamiques (D-Xylose, Schilling) obsolètes
- Selon le contexte
- Elastase-1 fécale: insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
- Test au rouge carmin: diarrhée motrice si selles colorées < 8H
- Clairance de l’α1-antitrypsine: entéropathie exsudative si ↑ (> 20mL/j)
- pH fécal: malabsorption glucidique si abaissé (< 5.3)
- Trou osmotique fécal: diarrhée osmotique si ↑ / sécrétoire si ↓
- Breath-test® au glucose: flore microbienne anormale
- Indications
- Bilan biologique de 1ère intention
- Différentiel
- Fausse diarrhée du constipé +++
- Constipation → hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
- « selles » liquides avec scybales (petites selles dures) alternant avec constipation
- Incontinence anale: émission involontaire des selles
- Syndrome rectal: émission impérieuse (« faux-besoins »)
- Fausse diarrhée du constipé +++
– Diarrhées de malabsorption
- Maladie cœliaque+++ (item 36)
- Insuffisance pancréatique exocrine
- Kc du pancréas (item 155)
- Pancréatite (item 269) chronique
- Pancréatectomie
- Autres
- Cholestase (cf item 320) chronique
- Flore microbienne anormale: achlorydrie (IPP-Biermer) / diverticules / sténoses / ...
- Maladie de Whipple: polyarthrite paroxystique + malabsorption / histo: atrophie villositaire partielle (≠ MC)
- Gastrinome
- Colonisation bactérienne chronique
- Résection du grêle
- Š du grêle court
– Diarrhées motrices (→ Tt: ralentisseurs du transit)
- TFI+++ (cf item 229)
- Thyroïde & cancer
- Hyperthyroïdie (cf item 246)
- CMT (cf item 241) ± NEM2
- Tumeurs carcinoïdes
- Issues de ¢ des crêtes neurales → sécrétions vasoactives 5-HT
- Š carcinoïde (« de Bjork »)
- Flushs du visage (métas hépatiques)
- T♥ / palpitation / dysautonomie TA
- Masse (FID ++)
- Neuro
- Dysautonomie: diabète / amylose / vagotomie / Shy-Drager
- Dig
- Chirurgie digestive: gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale
– Diarrhées sécrétoires
Avec lésions = entéropathies exsudatives (± composante de malabsorption)
- Entérocolites
- MICI = EC auto-immunes
- EC infectieuse
- EC ischémique
- EC radique
- Autres
- Tumeur ulcérée
- Lymphangiectasie
- Obstacle lymphatique
- Cirrhose ...
Sans lésions
- Prise cachée de laxatifs (psychogène): « mélanose colique » à la coloscopie (colon noir par laxatifs)
- Adénome tubulo-villeux
- Vipomes
- Parasites / etc
– Diarrhées osmotiques
- Laxatifs osmotiques+++: abus de coca-light / ...
- Déficits: en lactase ou saccharase-isomaltase: sucres non digérés
– Synthèse pour questions fermées
- Quel est le 1er signe de gravité à rechercher à l'interrogatoire devant une diarrhée chronique ? - perte de poids