303 - Diarrhée chronique


Objectifs CNCI
- Devant une diarrhée chronique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly national: item 303 - Selles > 3x/J (300g/J) depuis > 4S
- Malabsorption / motrice / sécrétoire / osmotique
- Š carentiel: bilan et clinique
- EOGD + iléo-coloscopie avec biopsie
- Motrice: test rouge carmin: < 8H
- Insuffisance pancréatique: élastase
- Entéropathie exsudative: α1-antitrypsine
- Sécrétoire = colite microscopique ++
- Réhydratation / renutrition
- Prise médicamenteuse
- Thyroïde: TSH / calcitonine



– Généralités

  • Définition
    • En pratique: selles molles ou liquides ≥ 3 /jour pendant > 4 semaines
    • En théorie: débit fécal moyen > 300g/j au fécalogramme pendant > 4 semaines
    • Remarque: si durée < 2 semaines: diarrhée aiguë / entre 2S et 4S: persistante
  • Physiopathologie
    • Š de Malabsorption: par défaut d’absorption des nutriments: restent dans l’intestin
      • NB: on distingue « maldigestion » pré-entérocytaire (IP-cholestase) et malabsorption entérocytaire (maladie cœliaque)
    • Diarrhée hydro-électrolytique
      • Motrice: par accélération anormale du transit intestinal
      • Sécrétoire: hypersécrétion sur lésion (entéro-exsudative) ou non
      • Osmotique: appel d’eau par une substance hyperosmotique
    • Mécanismes le plus souvent intriqués (ex: Crohn: malabsorption + sécrétion)


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: atcd de pancréatite / résection digestive / diabète / MICI / TCA
      • Prises: médicamenteuse (laxatifs ++ / PMZ) / toxique (alcool)
      • Anamnèse: ancienneté / évolution / notion de voyage
      • Caractères (diarrhée)
        • aspect (grasse / liquide / glairo-sanglante) / horaire (post-prandiale)
        • fréquence / continue ou intermittente / efficacité des ralentisseurs
      • Signes associés
        • amaigrissement (!! quantifier) / douleurs abdominales +/- ballonement
        • signes de carences / signes systémiques  / flush / thyroxicose
    • Examen physique
      • Constantes: pesée / PA-FC / température (PMZ)
      • Examen abdominal: douleur / masse / TR et orifices herniaires (PMZ)
      • Retentissement: signes de déshydratation +++ / syndrome carentiel
      • Orientation étiologique
        • Malabsorption
          • M. cœliaque: retard de croissance / apathie / tr. comportement / ± dermatite herpétiforme / anémie (carences)
          • Insuffisance pancratique: stéatorrhée +++ / ↓ élastase-1 fécale / ↓ chymotrypsine
          • Cholestase: ictère / carence en vitamines liposolubles (ADEK)
        • Diarrhée motrice
          • Selles post-prandiales précoces et impérieuses / signes d'hyperthyroïdie (thyrotoxicose)
          • Présence d’aliments fibreux non digérés dans les selles (du repas d’avant…)
          • Diarhée peu abondante et cédant au jeûne / !! absence de selles nocturnes
          • ParaC: test au rouge carmin: pose le diagnostic si selles colorées < 8h (transit normal = entre 18 et 24h)
        • Diarrhée exsudative
          • OMI ± anasarque / signes de MICI (EN-aphtes)
          • Biologie: hypoprotéinémie / hypoalbuminémie / ↑ clairance de l’α1-antitrypsine à l'EPS si > 20mL/j
          • Endoscopie: iléo-coloscopie pour diagnostic étiologique
        • Diarrhée sécrétoire
          • Diarrhée souvent abondante (> 500g/j) / la seule qui ne cède pas au jeûne
          • ParaC: acidose métabolique / hypoK+ / osmolarité fécale < 50mOsm/kg (≠ diarrhée osmotique)
        • Diarrhée osmotique
          • Diarrhée aqueuse cédant au jeûne / abus de coca-light...
          • ParaC: osmolarité fécale > 125mOsm/kg
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
    • Pour évaluation du retentissement
      • Pour une malabsorption: bilan carentiel (cf annexe) +++
        • EPP avec albumine / pré-albumine (carence protéique)
        • NFS: recherche anémie (carence en Vit B9-B12 / Fer)
        • Ionogramme (carence en K/Mg )
        • Bilan phospho-calcique (carence en Ca/P)
        • Hémostase: TP-TCA (carence en Vit K)
        • Ferritinémie: ↓ si carence martiale
      • En cas de malabsorption confirmée
        • Ostéodensitométrie: ostéopénie du fait de la carence en Vit.D (ostéomalacie)
    • Pour diagnostic étiologique
      • Bilan biologique de 1ère intention
        • Glycémie: pour diabète
        • TSH: pour hyperthyroïdie
        • Examen parasitologique des selles ++ : surtout si notion de voyage
        • Maladie coeliaque: IgA anti-transglutaminase (+ IgA totales)
        • Sérologie VIH: surtout si groupe à risque
        • !! Remarque: pas de coprocultures: diarrhées bactériennes = aiguës
      • Examens morphologiques
        • EOGD et iléo-coloscopie +++
          • En 1ère intention devant une diarrhée chronique / lors de la même AG
          • Biospies + ex. anapath: pose le diagnostic de M. coeliaque, Crohn, etc.
        • Echo/TDM abdominale
          • Seulement si suspicion d’une pathologie biliaire ou pancréatique
      • Examen fonctionnel des selles (« coprologie fonctionnelle »)
        • Indications
          • En 2nde intention si bilan biologique et imagerie non concluants
          • Recueil des selles sur 3 jours successifs / en ambulatoire
        • Systématiquement
          • Poids fécal (fécalograme): diarrhée si poids > 250-300g/j
          • Stéatorrhée +++
            • Recueil des selles après surcharge en beurre (60g/j) pendant 3j
            • Stéatorrhée par malabsorption si > 14g/J / maldigestion ou diarrhée motrice si entre 6 et 14g/J
            • !! Remarque: test dynamiques (D-Xylose, Schilling) obsolètes
        • Selon le contexte
          • Elastase-1 fécale: insuffisance pancréatique exocrine si abaissée
          • Test au rouge carmin: diarrhée motrice si selles colorées < 8H
          • Clairance de l’α1-antitrypsine: entéropathie exsudative si  ↑ (> 20mL/j)
          • pH fécal: malabsorption glucidique si abaissé (< 5.3)
          • Trou osmotique fécal: diarrhée osmotique si ↑ / sécrétoire si ↓
          • Breath-test® au glucose: flore microbienne anormale
  • Différentiel
    • Fausse diarrhée du constipé +++
      • Constipation → hypersécrétion digestive réactionnelle = émissions liquides
      • « selles » liquides avec scybales (petites selles dures) alternant avec constipation
    • Incontinence anale: émission involontaire des selles
    • Syndrome rectal: émission impérieuse (« faux-besoins »)


– Diarrhées de malabsorption

  • Maladie cœliaque+++ (item 36)
  • Insuffisance pancréatique exocrine
  • Kc du pancréas (item 155)
  • Pancréatite (item 269) chronique
  • Pancréatectomie
  • Autres
  • Cholestase (cf item 320) chronique
  • Flore microbienne anormale: achlorydrie (IPP-Biermer) / diverticules / sténoses / ...
  • Maladie de Whipple: polyarthrite paroxystique + malabsorption / histo: atrophie villositaire partielle (≠ MC)
  • Gastrinome
  • Colonisation bactérienne chronique
  • Résection du grêle
  • Š du grêle court


– Diarrhées motrices (→ Tt: ralentisseurs du transit)

  • TFI+++ (cf item 229)
  • Thyroïde & cancer
  • Hyperthyroïdie (cf item 246)
  • CMT (cf item 241) ± NEM2
  • Tumeurs carcinoïdes
    • Issues de ¢ des crêtes neurales → sécrétions vasoactives 5-HT
    • Š carcinoïde (« de Bjork »)
      • Flushs du visage (métas hépatiques)
      • T♥ / palpitation / dysautonomie TA
      • Masse (FID ++)
  • Neuro
  • Dysautonomie: diabète / amylose / vagotomie / Shy-Drager
  • Dig
  • Chirurgie digestive: gastrectomie / cholécystectomie / résection iléale


– Diarrhées sécrétoires

Avec lésions = entéropathies exsudatives (± composante de malabsorption)

  • Entérocolites
  • MICI = EC auto-immunes
  • EC infectieuse
  • EC ischémique
  • EC radique
  • Autres
  • Tumeur ulcérée
  • Lymphangiectasie
  • Obstacle lymphatique
  • Cirrhose ...

Sans lésions

  • Prise cachée de laxatifs (psychogène): « mélanose colique » à la coloscopie (colon noir par laxatifs)
  • Adénome tubulo-villeux
  • Vipomes
  • Parasites / etc


– Diarrhées osmotiques

  • Laxatifs osmotiques+++: abus de coca-light / ...
  • Déficits: en lactase ou saccharase-isomaltase: sucres non digérés


– Synthèse pour questions fermées

  • Quel est le 1er signe de gravité à rechercher à l'interrogatoire devant une diarrhée chronique ? - perte de poids