– Généralités

• Définition
  • Rejet d’origine sous-glottique par la bouche au cours d’un effort de toux
  • d'un sang rouge vif aéré et spumeux (mousseux) / EP: noirâtre / pneumocoque: rouille
  • Constituant toujours une urgence diagnostique et thérapeutique
  • Et dont le risque principal est l'asphyxie (et non l'hypovolémie)
• Physiopathologie
  • Hypervascularisation bronchique+++ (a. bronchiques à haute pression): 90%
  • Hypervascularisation pulmonaires (a. pulmonaire à basse pression): 5%
  • hémorragie intra-alvéolaire (sang provenant des a. alvéolaires): 5%
    • → LBA pathognomonique: aspect rosé homogène + sidérophages à la coloration de Perls

– Étiologies

Tumorales

• Cancer (PMZ) (cf item 157)

Infectieuses

• Tuberculose (cf item 106): active / séquellaire (DDB++-rechute-greffe aspergillaire-CBP sur cicatrice-broncholithiase)
• Aspergillome (ou truffe aspergillaire): sur cavité pré-existante (BK-sarcoïdose)
• Aspergillose invasive de l'ID / mais pas l'aspergillose allergique (ABPA: cf item 226): ne donne pas d’hémoptysie
• Pneumopathie aiguë (dont PFLA du pneumocoque à « crachat rouille »)
• Bronchite aiguë
• Leptospirose ...

Autres

• DDB (contexte de surinfection++): pneumopathies à répétition / tuberculose / mucoviscidose
• Cardiaques: IVG / RMi / cardiopathie congénitale → hypertension veineuse → OAP-HIA (hémoptysie rosée-mousseuse)
• Vasculaires: EP (hémoptysie noirâtre de faible abondance) / Rendu-Osler / AAoT fissurée dans bronche
• HIA: tr. hémostase / GNRP / lupus
• Traumatisme
• CE intra-bronchique
• Idiopathique (15%)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de tuberculose / ID / insuffisance cardiaque connue
    • Prises: médicaments: AVK-aspirine / toxique: tabagisme ++
    • Anamnèse: facteur déclenchant / évolution / infection en cours
    • Caractères: aspect (couleur) / abondance / aéré
    • Signes associés: toux +++ / dyspnée / douleur
  • Examen physique
    • Constantes
      • FR-SpO2 / FC-PA / θ
    • Retentissement
      • Détresse respi+++ (cf item 193)
      • Abondance: > 200ml/h (2 verres) chez sujet sain / >50 chez IRsC / >2×/24h malgré vasopressine
      • Terrain: IRsC (cancer chez un patient BPCO)
      • Anémie (pâleur-DT) / choc (cf item 200)
    • Orientation
      • Kc: AEG / aires ganglionnaires / compression médiastinale
      • BK: fièvre prolongée / AEG / toux / contexte social
      • DDB / aspergillome: atcd respiratoires (pneumopathies / mucoviscidose)
• Paraclinique
  • Retentissement
    • GDS (PMZ)
    • NFSp / coag / INR (PMZ) si AVK
    • I-u-c: IRA associée (sur GNRP ++)
  • Pré-transfusionnel
    • Gp-Rh-RAI (même si transfusion rare)
  • Étiologie ± thérapeutique
    • RTx +++: HIA (p.e.c ≠ saignement localisé) / BK ...
    • Fibroscopie ++ (PMZ) bronchique systématique
      • Systématique / en urgence si saignement actif abondant (hémostase) / après TDM sinon (Dg)
      • Sous O2 fort débit au masque / Monitoring CT / anesthésie locale / par le nez / !! pas de biopsie ni LBA si saignement actif
      • A visée diagnostique: saignement actif ou non / localisation / étiologie (HIA-tumeur++) / ex. bactério (BK)
      • A visée thérapeutique: embolisation / intubation sélective selon le côté / ± hémostase (mais efficacité limitée ≠ HD)
    • Angio-TDM-t ++
      • Sytématique / après la fibro si actif / avant sinon (car guide la fibroscopie)
      • En coupes fines / injectée / avec reconstruction a. bronchiques / après créatinine
      • A visée diagnostique: localisation (« granité post-hémoptoïque ») / étiologie: cf fibro + caverne-DDB++
      • Critères diagnostiques de DDB: perte du rétrecissement bronchique en distal / diamètre de la bronche > 2x celui de l’artère bronchique
    • Artériographie bronchique
      • A visée diagnostique et thérapeutique dans le cadre d’une embolisation (cf infra)
      • Repérage de l’a. bronchique qui saigne = extravasation de produit de contraste
      • Repérage de l’a. d’Adamkiewicz (cf risque: paraplégie sur infarctus médullaire)
    • Recherche d’une étiologie infectieuse (hors étiologie évidente)
      • ECBC pour BK: avec BAAR-Lowenstein / sur 3 jours
      • Sérologie aspergillaire: que le patient soit ID ou non !
• Différentiel
  • Epistaxis (cf item 313) déglutie: examen des fosses nasales en rhinoscopie
  • Hématémèse (cf item 205): rejet de sang au cours d’un effort de vomissement et non de toux
  • Gingivorragie: examen de la cavité buccale ++

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active)
  • Si besoin, prévoir transfert vers un centre spécialisé (endoscopie-embolisation) (ECN 09)
  • Si hémoptysie grave: transfert en REA / VVP x2 / monitoring SpO2-PA
  • Mettre le patient ½ assis / en décubitus latéral du côté atteint si connu (ECN 09)
  • ↕ AVK (PMZ) / aspirine / anti-tussifs
• Traitement
  • Symptomatique = lutte contre l'asphixie ± hypovolémie
    • O2: maintien SpO2 ≥ 95% (sauf BPCO: 90-92%)
    • ± IOT sélective du côté sain
    • Tt choc (cf item 200)
  • Curatif = contrôle du saignement
    • Hémostase endoscopique locale: en 1ère intention si peu abondant / lors de la fibroscopie / efficacité limitée (≠ HD)
    • Terlipressine i.v.s.e (Glypressine®) = Tt vaso-constricteur: si échec et en attente de l’artério-embolisation / !! CI coronarien
    • Artério-embolisation: si échec ou d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante
    • Chirurgie d’hémostase: seulement si échec de l’embolisation et patient opérable-foyer localisé / dernier recours
  • Étiologique
    • Tuberculose (cf item 106): quadri-ABT classique
    • Cancer bronchique (cf item 157): chirurgie +/- RCT
    • DDB: chirurgie d’un foyer de DDB seulement si très localisé
• MA
  • Kiné respi+++
  • AbT associée si surinfection (systématique si DDB)
• Surveillance
  • Clinique: crachoir gradué / récidive +++ / inhalation / constantes
  • Paraclinique: TDM systématique au décours si non faite

– Synthèse pour questions fermées

• Quelle est la cause de la mort en cas d'hémoptysie grave ? - asphixie (≠ choc hémorragique)
• Quel élement rechercher pour affirmer l'hémoptysie vs. hématémèse-épistaxis ? - sang rejeté au cours d'un effort de toux
• Quel est le volume d'un haricot plein au 3/4 ? - 500ml
• Les 4 principales causes d'hémoptysie ? - CBP / DDB / tuberculose active ou séquellaire / aspergillome
• Les 2 principes du Tt de l'hémoptysie grave ? - lutte contre l'asphyxie / contrôle du saignement