317 - Hémoptysie


Objectifs CNCI
- Devant une hémoptysie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly national: item 317 - Toux / rouge vif / urgence / asphixie
- Cancer / BK / inf. / DDB / IVG / EP
- SdG respiratoires ++ / choc tardif
- GDS en AA / NFS / iono-créatinine
- RTx / angioTDM Tx / fibroscopie
- Protection VAS: décubitus lat. / O2
- Tt: endo / vasoP / embolisation / chir
- Embolisation d’emblée si importante
- Surveillance: crachoir / récidive
- Kc
- Fibro bronchique
- Gpe-Rhésus-RAI
- Arrêt AVK...



– Généralités

  • Définition
    • Rejet d’origine sous-glottique par la bouche au cours d’un effort de toux
    • d'un sang rouge vif aéré et spumeux (mousseux) / EP: noirâtre / pneumocoque: rouille
    • Constituant toujours une urgence diagnostique et thérapeutique
    • Et dont le risque principal est l'asphyxie (et non l'hypovolémie)
  • Physiopathologie
    • Hypervascularisation bronchique+++ (a. bronchiques à haute pression): 90%
    • Hypervascularisation pulmonaires (a. pulmonaire à basse pression): 5%
    • hémorragie intra-alvéolaire (sang provenant des a. alvéolaires): 5%
      • → LBA pathognomonique: aspect rosé homogène + sidérophages à la coloration de Perls


– Étiologies

Tumorales

Infectieuses

  • Tuberculose (cf item 106): active / séquellaire (DDB++-rechute-greffe aspergillaire-CBP sur cicatrice-broncholithiase)
  • Aspergillome (ou truffe aspergillaire): sur cavité pré-existante (BK-sarcoïdose)
  • Aspergillose invasive de l'ID / mais pas l'aspergillose allergique (ABPA: cf item 226): ne donne pas d’hémoptysie
  • Pneumopathie aiguë (dont PFLA du pneumocoque à « crachat rouille »)
  • Bronchite aiguë
  • Leptospirose ...

Autres

  • DDB (contexte de surinfection++): pneumopathies à répétition / tuberculose / mucoviscidose
  • Cardiaques: IVG / RMi / cardiopathie congénitale → hypertension veineuse → OAP-HIA (hémoptysie rosée-mousseuse)
  • Vasculaires: EP (hémoptysie noirâtre de faible abondance) / Rendu-Osler / AAoT fissurée dans bronche
  • HIA: tr. hémostase / GNRP / lupus
  • Traumatisme
  • CE intra-bronchique
  • Idiopathique (15%)


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: atcd de tuberculose / ID / insuffisance cardiaque connue
      • Prises: médicaments: AVK-aspirine / toxique: tabagisme ++
      • Anamnèse: facteur déclenchant / évolution / infection en cours
      • Caractères: aspect (couleur) / abondance / aéré
      • Signes associés: toux +++ / dyspnée / douleur
    • Examen physique
      • Constantes
        • FR-SpO2 / FC-PA / θ
      • Retentissement
        • Détresse respi+++ (cf item 193)
        • Abondance: > 200ml/h (2 verres) chez sujet sain / >50 chez IRsC / >2×/24h malgré vasopressine
        • Terrain: IRsC (cancer chez un patient BPCO)
        • Anémie (pâleur-DT) / choc (cf item 200)
      • Orientation
        • Kc: AEG / aires ganglionnaires / compression médiastinale
        • BK: fièvre prolongée / AEG / toux / contexte social
        • DDB / aspergillome: atcd respiratoires (pneumopathies / mucoviscidose)
  • Paraclinique
    • Retentissement
      • GDS (PMZ)
      • NFSp / coag / INR (PMZ) si AVK
      • I-u-c: IRA associée (sur GNRP ++)
    • Pré-transfusionnel
      • Gp-Rh-RAI (même si transfusion rare)
    • Étiologie ± thérapeutique
      • RTx +++: HIA (p.e.c ≠ saignement localisé) / BK ...
      • Fibroscopie ++ (PMZ) bronchique systématique
        • Systématique / en urgence si saignement actif abondant (hémostase) / après TDM sinon (Dg)
        • Sous O2 fort débit au masque / Monitoring CT / anesthésie locale / par le nez / !! pas de biopsie ni LBA si saignement actif
        • A visée diagnostique: saignement actif ou non / localisation / étiologie (HIA-tumeur++) / ex. bactério (BK)
        • A visée thérapeutique: embolisation / intubation sélective selon le côté / ± hémostase (mais efficacité limitée ≠ HD)
      • Angio-TDM-t ++
        • Sytématique / après la fibro si actif / avant sinon (car guide la fibroscopie)
        • En coupes fines / injectée / avec reconstruction a. bronchiques / après créatinine
        • A visée diagnostique: localisation (« granité post-hémoptoïque ») / étiologie: cf fibro + caverne-DDB++
        • Critères diagnostiques de DDB: perte du rétrecissement bronchique en distal / diamètre de la bronche > 2x celui de l’artère bronchique
      • Artériographie bronchique
        • A visée diagnostique et thérapeutique dans le cadre d’une embolisation (cf infra)
        • Repérage de l’a. bronchique qui saigne = extravasation de produit de contraste
        • Repérage de l’a. d’Adamkiewicz (cf risque: paraplégie sur infarctus médullaire)
      • Recherche d’une étiologie infectieuse (hors étiologie évidente)
        • ECBC pour BK: avec BAAR-Lowenstein / sur 3 jours
        • Sérologie aspergillaire: que le patient soit ID ou non !
  • Différentiel
    • Epistaxis (cf item 313) déglutie: examen des fosses nasales en rhinoscopie
    • Hématémèse (cf item 205): rejet de sang au cours d’un effort de vomissement et non de toux
    • Gingivorragie: examen de la cavité buccale ++


– Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active)
    • Si besoin, prévoir transfert vers un centre spécialisé (endoscopie-embolisation) (ECN 09)
    • Si hémoptysie grave: transfert en REA / VVP x2 / monitoring SpO2-PA
    • Mettre le patient ½ assis / en décubitus latéral du côté atteint si connu (ECN 09)
    • AVK (PMZ) / aspirine / anti-tussifs
  • Traitement
    • Symptomatique = lutte contre l'asphixie ± hypovolémie
      • O2: maintien SpO2 ≥ 95% (sauf BPCO: 90-92%)
      • ± IOT sélective du côté sain
      • Tt choc (cf item 200)
    • Curatif = contrôle du saignement
      • Hémostase endoscopique locale: en 1ère intention si peu abondant / lors de la fibroscopie / efficacité limitée (≠ HD)
      • Terlipressine i.v.s.e (Glypressine®) = Tt vaso-constricteur: si échec et en attente de l’artério-embolisation / !! CI coronarien
      • Artério-embolisation: si échec ou d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante
      • Chirurgie d’hémostase: seulement si échec de l’embolisation et patient opérable-foyer localisé / dernier recours
    • Étiologique
      • Tuberculose (cf item 106): quadri-ABT classique
      • Cancer bronchique (cf item 157): chirurgie +/- RCT
      • DDB: chirurgie d’un foyer de DDB seulement si très localisé
  • MA
    • Kiné respi+++
    • AbT associée si surinfection (systématique si DDB)
  • Surveillance
    • Clinique: crachoir gradué / récidive +++ / inhalation / constantes
    • Paraclinique: TDM systématique au décours si non faite


– Synthèse pour questions fermées

  • Quelle est la cause de la mort en cas d'hémoptysie grave ? - asphixie (≠ choc hémorragique)
  • Quel élement rechercher pour affirmer l'hémoptysie vs. hématémèse-épistaxis ? - sang rejeté au cours d'un effort de toux
  • Quel est le volume d'un haricot plein au 3/4 ? - 500ml
  • Les 4 principales causes d'hémoptysie ? - CBP / DDB / tuberculose active ou séquellaire / aspergillome
  • Les 2 principes du Tt de l'hémoptysie grave ? - lutte contre l'asphyxie / contrôle du saignement