– Généralités

• Définitions
  • Micronodule: diamètre < 5mm
  • Nodule: diamètre = 5-30mm
  • Masse: diamètre > 30mm
• Nodule pulmonaire isolé = Kc JPDC (PMZ)
  • Nodule = opacité arrondie < 30mm de diamètre entourée de parenchyme normal / masse = > 3 cm
  • 3 causes = 90% : cancer bronchique primitif / métastase / foyer de BK
  • Eléments de malignité

    	Malin	Bénin
    Age > 50 ans	++	–
    Tabagisme	++	–
    Taille > 1 cm             > 3 cm	+ ++	–
    Contours	irréguliers ± spiculés++ / polylobés	bien délimités
    Attraction des structures proches	++	–
    Augmentation taille après 2 ans	++	–
    Calcifications	rares	macro-calcifications
    Fixation TEP au FDG	+	–

• RTx
  • Analyser dans l’ordre: 1) parenchyme 2) plèvre 3) médiastin 4) squelette

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: exposition professionnelle / ID / atcd de BK ou PAC
    • Prises: médicamenteuses (PID) / toxique: tabagisme +++
    • Anamnèse: évolution des symptômes / facteur déclenchant
    • Signes fonctionnels
      • signes respiratoires: dyspnée +++ / toux / hémoptysie
      • signes associés: AEG +++ / asthénie / fièvre / douleur thoracique
  • Examen physique
    • Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température
    • Examen pulmonaire
      • Auscultation: recherche de crépitants / sibilants / ronchi
      • Palpation-percussion: matité ou tympanisme (pleurésie ou PTx)
      • Signes d’insuffisance respiratoire: cyanose / hippocratisme / SdG
    • Rechercher un syndrome de compression médiastinale +++
      • Compression VCS = syndrome cave supérieur
        • Oedème en pélerine (creux sus-claviculaires) / cyanose du visage
        • Circulation veineuse collatérale thoracique / turgescence jugulaire
        • Céphalées / vertiges / acouphènes / !! urgence: anticoagulation (PMZ)
      • Compressions nerveuses
        • n. phrénique = hoquet (et ascension coupole diaphragmatique à la RTx)
        • n. récurrent = dysphonie  / plexus sympathique cervical = CBH
      • Compression trachéale: dyspnée obstructive (bradypnée) aux 2 temps
      • Compression oesophage: dysphagie organique
• Paraclinique

  
  š alvéolaire (PLFA)

  
  š alvéolaire (légionelle)

  
  š interstitiel (mycoplasme)

  
  š interstitiel (sarcoidose)

  
  š alvéolo-interstitiel (OAP)

  • RTx face-profil
    • Face et profil / debout / en inspiration profonde / en apnée
    • Š alvéolaire = liquide ou cellules dans les alvéoles
      • Opacités homogènes / de tonalité hydrique
      • À contours flous / confluentes
      • Systématisée (PAC) ou diffuse (OAP)
      • Avec bronchogramme aérien (bronche visible car aérique)
      • Remarque: signe de la silhouette, permet de distinguer
        • PAC lobe inférieur droit: silhouette cardiaque visible
        • PAC lobe moyen droit: efface bord droit du coeur (car dans le même plan)
    • Š intersititiel = anomalie diffuse du parenchyme
      • Opacités hétérogènes / réticulaires ou réticulo-nodulaires
      • à limites nettes / non confluentes
      • Jamais systématisées: diffuse (« verre dépoli ») / bilatéral souvent
      • Pas de bronchogramme aérien
      • Aspects particuliers:
        • Lignes de Kerley (A: à l’apex / B: aux bases): opacités linéaires
        • Miliaire: micronodules disséminés dans les 2 poumons
        • Rayon de miel: réseau réticulaire avec images de cavités (« nid d’abeille »)
    • Opacité arrondie
      • En pratique: nodule si = 5mm-3cm / masse si > 3cm
      • Préciser siège / taille / contours / tonalité
      • Signes associés: lyse costale / ADP médiastinale / pleurésie → cancer +++
    • Atélectasie = collapsus des alvéoles (secondaire à obstruction bronchique ++)
      • Opacité dense / homogène / sans bronchogramme
      • Systématisée: triangulaire / à sommet hilaire et base périphérique
      • Rétractile: attraction du médiastin ou ascension d’une coupole
    • Distension thoracique
      • Horizontalisation des côtes
      • Aplatissement des coupoles diaphragmatiques
      • Elargissement des espaces inter-costaux
      • Augmentation des espaces clairs rétro-sternal / rétro-cardiaque
  • TDM-t injecté
    • Examen de référence: systématique devant toute opacité pulmonaire
    • Avec injection IV: cf argument de malignité si prise de contraste
    • Précise: localisation précise / contours / vascularisation / lésions associées
    • Signes TDM de fibrose pulmonaire (5)
      • Opacités en verre dépoli (modérées / n’effaçant pas les bronches/Vx)
      • Bronchiectasies de traction (absence du rétrecissement bronchique distal)
      • Images en rayon de miel (cavités sous-pleurales jointives de petite taille)
      • Réticulations sous pleurales et basales (lignes hyperdenses)
      • Micro-nodules et épaississement péri-bronchovasculaire
  • TEP
    • Examen clé de la démarche diagnostique des nodules et des masses (CEP)
  • IRM
    • Examen de référence des tumeurs du médiastin postérieur
      • nature infiltrante des lésions ?
  • Fibroscopie bronchique avec biopsie + LBA
    • Seul la preuve histologique permet d’affirmer le diagnostic +++
    • Indications
      • Systématique en cas de nodule ou masse pulmonaire isolée (PMZ)
      • Si micronodule (< 5 mm): surveillance par TDM puis fibroscopie si évolutif
  • Preuve Histologie dans les tumeurs du médiastin (CEP)
    • Pour diagnostic histologique devant une ADP médiastinale
    • Médiastin Antérieur
      • Ponction transpariétale à l'aiguille
      • Médiastino-scopie/tomie dans le 2eme EIC antérieur
      • parfois chirurgie + exérèse d'emblée (tumeur bien limitée au scanner)
    • Médiastin Moyen
      • Technique de référence : médiastinoscopie
      • De + en + : ponction transbronchique per-endoscopique echoguidée
    • Médiastin Postérieur
      • Ponction transpariétale à l'aiguille
  • Autres examens
    • ECBC: devant un tableau radio de tuberculose
    • VS/CRP/HémoC: devant un patient fébrile

– Etiologies parenchymateuses

Š alvéolaire localisé

• Pneumonie franche lobaire aiguë (cf item 86)
  • Pneumocoque: š alvéolaire typique avec foyer systématisé
  • Légionelle: š alvéolaire atypique avec foyer non systématisé
• Tuberculose (cf infra)
• EP

Š alvéolaire diffus

• OAP (cf item 250) = š alvéolo-interstitiel
  • Š alvéolaire: opacités floconeuses avec bronchogramme aérien / bilatéral et symétrique / périhilaires « en ailes de papillon »
  • Š interstitiel: effacement du contour des vaisseaux + bronches / opacités réticulo-nodulaires et linéaires (lignes de Kerley)
  • Signes associés: épanchement pleural (transsudat-bilatéral) / cardiomégalie (cardiopathie sous-jacente)
• HIA
• ŠDRA

Š interstitiel aux opacités réticulaires ou réticulo-nodulaires

• Pneumonie atypique (cf item 86)
  • Germes intra-¢ / š interstitiel (ou alvéolo-interstitiel) basal et non systématisé
• Tuberculose (cf item 106)
  • Localisation préférentielle aux lobes supérieurs (ou segments apicaux)
  • Š interstitiel: réticulo-nodulaire hétérogène avec opacités ± confluentes
  • Signes associés: cavernes (opacités excavées unique ou multiples) / ADP médiastinales / ± pleurésie
• PID (cf item 120)
  • → fibrose primitive idiopathique / sarcoïdose / pneumoconiose

Š interstitiel aux opacités linéaires (lignes de Kerley)

• OAP (cf supra): sur RMi ++
• Sarcoïdose (cf item 124)
  • Type 1: ADP hilaires bilatérales / symétriques / non compressives / parenchyme N
  • Type 2: ADP conservées + micronodules médians et aux pôles supérieurs
  • Type 3: Disparition des ADP + conservation des micronodules
  • Type 4: Fibrose pulmonaire (apex ++) avec rétraction parenchymateuse
• Pneumopathie d'hypersensibilité

Opacité arrondie solitaire

• Kc bronchique (cf item 157)
  • CAT devant nodule pulmonaire non calcifié chez patient opérable :
  • Aspect radiologique malin: bilan d'extension / exérèse du nodule + curage (ponction transpariétale si f respi limitée)
  • Aspect radiologique incertain : TEP ou prélèvement non invasif / TDM à 3M puis 1x/6M pendant 2ans
• Tumeur bénigne (harmatochondrome)
• Aspergillome: image en « grelot » ou truffe
• Abcès
  • Pneumonies purulentes « excavées » ?
    • Staphylocoque: abcès pulmonaires +/- multiples / pleurésie purulente
    • Anaérobies: foyer à droite (inhalation) / excavation / pleurésie purulente
    • Klebsielle: foyer systématisé / excavation / pleurésie purulente

Opacités arrondies multiples

• Métastases
• Abcès multiples
• Kystes hydatiques

Opacités triangulaires

• Atélectasie sur obstruction bronchique: aigu (CE-crise asthme) / chronique (CBP-ADP extrinsèque)
• Infarctus pulmonaire: sur EP primitive

– Etiologies médiastinales

ADP malignes

• Lymphome (cf item 164)
  • LH: ADP latéro-trachéales / volumineuses / asymétriques / non compressives
  • LNH: ADP latéro-trachéales / volumineuses / asymétriques / compressives
• Kc broncho-pulmonaire (cf item 157)
• Métastase: testicule++

ADP bénignes

• Tuberculose (cf item 106)
  • ADP isolée / latéro-trachéale ou interbronchique ± chancre d’inoculation
• Sarcoïdose (cf item 124)
  • ADP hilaires / bilatérales / symétriques / polycycliques / non compressives
• Silicose (cf item 120)
  • ADP bilatérales / calcifiées en périphérie (aspect « en coquillle d’oeuf »)
• Infection parenchymateuse chronique
• Histoplasmose (Amérique du Nord)
• IVG: adénopathies diffuses non spécifiques et de taille modérée

Autres : topographie médiastinale++

	Antérieur	Moyen	Postérieur
Supérieur	Goitre endothoracique Lésions parathyroïdiennes	(ADP)	Tumeur neurogène Schwannome Neuroblastome Neurofibrome Paragangliome
Moyen	Tumeur thymique Thymome / carcinome thymique / lymphome Teratome Tumeur germinale	(ADP) Anévrisme de l’Ao ascendante Kystes bronchogéniques
Inférieur	Kystes pleuro-pericardiques	Kystes bronchogéniques Hernie hiatale

• médiastin supérieur : au dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
• médiastin moyen : entre l'aorte et la carène
• médiastin inférieur : en dessous de la carène
• médiastin antérieur : en avant de l'axe trachéal puis des vaisseaux et du péricarde
• médiastin moyen : au niveau de l'axe trachéo-bronchique
• médiastin postérieur : en arrière de l'axe trachéobronchique

– Etiologies pleurales

Malignes

• Mésothéliome

– Dilatation des bronches (en TDM)

• Diamètre de la bronche = 2x celui du vaisseau (image en « bague à châton »)
• Dilatation bronchique tubulaire (pas de diminution du diamètre au niveau distal)

DDB localisée

• CE
• Kc
• Séquelle BK
• Tractions (fibrose)

DDB diffuse

• Infection
• FPI
• ABPA
• Mucoviscidose

– Synthèse pour questions fermées

• 1 diagnostic devant masse du médiastin antérieur chez homme jeune avec augmentation des βHCG ?
  - tumeur germinale non séminomateuse (choriocarcinome)
• Quel est l'examen à demander devant une masse du mediastin postérieur ?
  - IRM
• 3 causes de nodules pulmonaires multiples bénins ?
  - Wegener / nodules rhumatoïdes / masses silicotiques