– Généralités

• Définition
  • Pneumopathie bactérienne = pneumonie = infection du parenchyme pulmonaire
  • Communautaire = acquise hors milieu hospitalier ou < 48h après hospitalisation (cf item 91)
  • !! Remarque
    • La distinction pneumopathie alvéolaire ou interstitielle est radiologique
    • La distinction pneumopathie typique (PFLA) ou atypique est clinique
    • → la légionnellose est donc à la fois alvéolaire et atypique +++
• Epidémiologie
  • Fréquent (500 000 cas/an en France) / grave: mortalité globale = 13%
  • Facteurs de risque: âge (> 65 ans) / tabac et BPCO +++ / ID (Tt IS, diabète, etc)
  • Pronostic: fonction du terrain: mortalité = 5% si terrain sain / 40% si institutionalisés
• Physiopathologie
  • Pénétration du germe par voie aérienne (>> voie hématogène)
  • Favorisée si altération de l’épithélium (bronchite chronique) ou ID

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: tabac-BPCO / pathologie chronique ++ / état bucco-dentaire / vaccin Pc
    • Anamnèse: installation / contage / épidémie (légionnelle) / état de vigilance (inhalation)
    • Signes respiratoires: dyspnée / douleur thoracique / toux: productive/sèche (atypique)
    • Signes associés: fièvre élevée (PFLA) ou modérée (atypique) / σ extra-respiratoires (atypique)
  • Examen physique
    • Constantes
      • Température / FR-SpO2 / PA-FC
    • Š de condensation pulmonaire
      • Auscultation: crépitants unilatéraux / souffle tubaire central
      • Percussion: matitée localisée
      • Palpation: VV augmentées
    • SdG (PMZ)
      • Terrain: âge > 65ans / pathologie chronique / ID / hospitalisation récente
      • Respi: SpO2 < 90% / FR > 30 / cyanose / sueurs / signes de lutte
      • HémoD: choc (marbrures /oligurie / FC > 120) / collapsus (PAs < 90)
      • Neuro: troubles de la conscience
      • Septiques (cf item 104): frissons / splénomégalie / ŠRIS / sepsis sévère

• Paraclinique
  • Radio thorax face / profil +++
    • Pour diagnostic positif (cf item 324)
      • Š alvéolaire: opacités homogènes / à contours flous / confluentes / systématisées ou diffuses / ± bronchogramme
      • Š interstitiel: opacités hétérogènes / à limites nettes / non confluentes / toujours diffuses (« verre dépoli »)
      • « signe de la silhouette »: silhouette cardiaque visible = opacité en arrière = lobe inférieur
    • Pour recherche de complications
      • Epanchement pleural: opacité du cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
      • Excavation: signe de nécrose / image arrondie transparente
      • Abcès: opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
    • Pour orientation étiologique
      • !! Mais ne permet jamais d’affirmer le germe en cause
      • Syndrome alvéolaire: pneumocoque / légionelle / haemophilus
      • Syndrome intersititel: chlamydia / mycoplasme
  • Pour évaluation du retentissement (gravité)
    • NFS-CRP: syndrome inflammatoire / rechercher neutropénie
    • Gaz du sang artériels: hypoxémie / hypo ou hypercapnie (PMZ)
    • Hémocultures: systématique dès que fièvre > 38.5°C
    • Bilan de choc: iono-urée-créatinine (IRA) / TA / TP-TCA (CIVD) / lactates
  • Pour diagnostic étiologique (!! SPILF 06 + CEP 2010)
    • Pas de signes de gravité (ambulatoire ++) : AUCUN examen bactério nécessaire
    • Si signes de gravité (hospitalière ++) : hémocultures + ECBC recommandés ± antigénurie legionnelle si suspicion clinique
    • Si REA: hémocultures + ECBC + antigénurie pneumocoque et légionnelle ± endoscopie bronchique avec LBA et examen bactério
    • Si ECBC : critères validité ( SPILF 2006) :
      • < 10 cellules epith squameuse
      • et >25 PNN/champs au faiblegrossissement
  • En pratique, devant une PAC (5)
    • → [RTx / GDS / hémocultures + ECBC + antigénurie]
    • en ville : RTx
  • Bilan étiologique devant toute PAC récidivante (PMZ)
    • Endoscopie bronchique / TDM thoracique (cancer / DDB / CE)
    • TP-F.V / sérologie VIH / glycémie / NFS (immunodépression)

– Etiologie (retrouvée dans seulement 50% des cas)

Pneumopathies alvéolaires

• Pneumocoque++ (60%)

  
  PLFA

  • Généralités
    • Pneumonie à pneumocoque = pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA)
    • Streptococcus Pneumoniae = cocci Gram (+) encapsulé / commensal
    • Germe le plus fréquent: 60% des PAC et 2/3 des décès précoces
  • Clinique
    • Terrain: âge > 65ans / éthylisme et ID (VIH / asplénique ++)
    • Début brutal et fièvre élevée (39-40°C) + frissons/sueurs
    • Expectoration purulentes « rouilles » ± herpès labial différé
    • Sd de condensation typique / pas de signes extra-respiratoires ++
  • Paraclinique
    • RTx: syndrome alvéolaire typique avec foyer systématisé
    • NFS: hyperleucocytose à PNN franche
    • Hémocultures: positives que dans ~ 30% des cas
    • Antigène urinaire à pneumocoque: si doute ou SdG
• Légionnelle

  
  Légionelle

  • Généralités
    • Legionella pneumophila: bacille Gram (-) (BGN) intra-cellulaire
    • Pas de T° interhumaine / contamination hydro-aérique / non commensal
    • Peu fréquent (5% des PAC) / MDO: déclaration obligatoire à la DDASS
  • Clinique
    • Terrain: âge élevé / comorbilités / ID / contexte épidémique / été ++
    • Début rapidement progressif / fièvre élevée à 40°C + frissons
    • Signes extra-respiratoires +++
      • Neurologiques: céphalées / agitation / confusion
      • Digestifs: nausées / vomissements / diarrhée
      • Rénaux: oligurie / musculaires: myalgies
  • Paraclinique
    • RTx: opacités alvéolaires non systématisées / bilatérales ++ (≠ PFLA)
    • Cytolyse hépatique (TA) / rhabdomyolyse (CPK) / hypoNa sur SIADH
    • Depistage par antigénurie= methode de choix de 1er intention ( AFSSAPS 2011 = ASNM 2012)
      • peut rester + 2 mois après exposition/ non modifié par ATB
      • ne détecte pas autres sérogroupes que Lp1 ( rares en pathologie humaine)
      • suffisante pour déclaration obligatoire
    • Confirmation par culture de prélèvements respiratoire/ou hémoculture
      • culture recommandée même si antigénurie négative en cas de forte suspicion ( AFSSAPS 2011 = ASNM 2012)
    • PCR Legionella sur prélevement pulmonaire permet diagnostic rapide
• Hæmophilus

Pneumopathies interstitielles

• Mycoplasme ++

  
  Mycoplasme (š interstitiel)

  • Généralités
    • Mycoplasma pneumoniae / germe intra-cellulaire
    • !! 1ère cause de pneumopathie du sujet jeune
  • Clinique
    • Terrain: sujet jeune ou enfant (> 3ans) / en collectivité ++
    • Début progressif / rhinopharyngite / toux sèche et tenace
    • Syndrome pseudo-grippal: myalgies / céphalées / fièvre modérée
  • Complications
    • Erythème polymorphe cutané ± muqueux (cf item 116)
    • Anémie hémolytique auto-immune (cf item 297)
  • Paraclinique
    • RTx: syndrome interstitiel / bilatéral / non systématisé
    • NFS-CRP: pas de syndrome inflammatoire biologique en général
    • Hémocultures: négatives / confirmation rétrospective par sérologie
• Chlamydia
  • Tableau similaire à mycoplasme: début progressif / ORL ++
  • Puis š pseudo-grippal avec fièvre modérée / RTx interstitielle
  • Evolution peu sévère chez l’adulte jeune mais parfois grave si âgé

Pneumopathies excavées (= purulentes)

• Pneumopathie d'inhalation
  • Germes: anaérobies / multiples++
  • Terrain: éthylisme / mauvais état bucco-dentaire / troubles de la déglutition
  • Tableau: début insidieux / haleine fétide (cacosmie) / AEG marquée
  • RTx: foyer en base droite ++ / C°: abcès, pleurésie purulente, excavations
  • Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA (hémocultures négatives)
• Staph
  • Germe: Staphylococcus aureus: cocci gram (+) / Méti-S en général
  • Terrain: toxicomanie IV ++ / ID (diabète-VIH) / nourrisson
  • Tableau: pneumopathie sévère avec ŠRIS
  • RTx = foyers multiples / abcès et pleurésie purulente +++
  • Hémocultures: positives: cocci gram (+) en grappe
• Klebsielle
  • Germe: Klebsiella Pneumoniae (BGN)
  • Terrain: éthylisme chronique / diabète / ID, etc.
  • Tableau: idem PFLA en plus sévère / pas de signes extra-pulmonaires
  • RTx: š alvéolaire avec foyer systématisé ± excavation et pleurésie
  • Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA
• Entéroƀ

Autres

• Surinfection post-grippale
  • Germe: Pneumo / Staph / Hæmo / Strept.A / pas les atypiques
  • Tableau: persistance symptomatologie au-delà du 7ème jour
  • !! Staph & toxine de Panton Valentine: PAC bacterienne post-grippale grave

– Complications

• Pleurésie réactionnelle (cf item 312)
  • CAT: abstention sauf gène respiratoire
• Abcès du parenchyme ± pleurésie purulente (cf item 312)
  • C° principale des pneumopathies excavées +++
  • RTx: opacité arrondie avec NHA
  • CAT: ponction sous TDM / bactério / draînage / AbT / kiné
• Septicémie (cf item 104)
• Récidives → Rechercher
  • Kc broncho-pulmonaire (PMZ)
  • CE bronchique (enfant)
  • Tr. déglutition / RGO / foyers ORL
  • DDB
  • ID: cirrhose / VIH / diabète / LLC

– Traitement

• Modalité de prise en charge
  • 1. Indications hospitalisation ou ambulatoire (!! AFSSAPS 2010 + CEP 2010)
    • Signes de gravités ? ou Situation particulière ?
      • alération conscience
      • atteinte des fonctions vitales :
        • PA systolique
        • pouls >120/min
        • fréquence respiratoire>30/min
        • température
      • isolement
      • NSE
      • inobservance prévisible
      • complication pneumonie ( épanchement pleural, abcès)
      • pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique
    • => si oui : Hospitalisation recommandée
    • => si non : Y-a-t-il des FdR de mortalité ?
      • Age >65 ans ( age physiologique ++)
      • comorbidités significatives
        • insuffisance cardiaque congestive
        • AVC/AIT
        • Maladie Rénale Chronique
        • Maladie Hépatique
        • Diabète non équilibré
        • BPCO
      • Immunodépression
      • Antécédent Pneumonie Bactérienne
      • Hospitalisation dans l'année
    • => CAT en fonction tableau :

  • FdR de mortalité
    0	1	≥ 2
    âge < 65ans	ambulatoire	ambulatoire	hospitalisation
    âge > 65ans	ambulatoire	hospitalisation	hospitalisation

  • 1bis. Indications d'hospitalisation selon score CRB65
  • = outil facilement utilisable en ville car paramètres cliniques (mais sous-entend diagnostic de PAC établi au domicile)
    • C : Confusion
    • R : Fréquence Respiratoire ≥ 30/mn
    • B : (Blood Pressure)
      • Pression Arterielle Systolique
      • Pression Arterielle Diastolique âà‚‰à‚¤ 60mmHg
    • 65 : Age ≥65 ans
  • => si ≥1 critère : évaluation à l'hôpital
  • 2. Critères devant faire envisager l'orientation en USC / REA d’emblée (!! CEP 2010 + PILLY 2012)
    • SdG respiratoires:
      • nécessite d'une ventilation assistée
      • FR>30/min
      • cyanose / SpO2 < 90% sous O2
      • PaO2/FiO2
      • atteinte bilaterale/multilobaire/ progression >50% en 48h
    • Conséquences systémiques de la pneumonie:
      • PA syst
      • nécessité de vasopresseurs >4h
      • oligurie (
      • hypothermie (T
      • autres défaillances organiques sévères
    • Anomalies métaboliques ou hématologiques:
      • Insuffisance Rénale Aiguë nécessitant dialyse
      • Thrombopénie (
      • Acidose sévère pH
      • CIVD
      • Leucopénie (
• Tt curatif = antibiothérapie (!! SPILF 2010 + CEP 2010 + PILLY 2012)
  • En urgence (< 4H: PMZ) ABT probabiliste / durée: 7 à 14J (10J en moyenne)
  • ABT probabiliste si PAC en ambulatoire
    • Patient jeune sans co-morbidité, suspicion pneumocoque
      • En 1ère intention = amoxicilline 1g x3/j PO
      • Si échec à J2/3 = remplacer par macrolide (Rovamycine®) PO
    • Patient jeune sans co-morbidité, doute entre pneumocoque et germes atypiques
      • En 1ère intention = amoxicilline 1g x3/j PO ou Pristinamycine> Télithromycine
      • Si échec à J2/3 =
        • si amoxilline :
          • remplacer par Lévofloxacine / Pristinamycine > Télithromycine
          • hospitalisation si 2ème échec
        • si pristinamycine/télithromycine
          • hospitalisation/réévalutation diagnostique et thérapeutique
    • Patient jeune sans co-morbidité, suspicion de bactéries atypiques
      • En 1ère intention = macrolide (Rovamycine®) PO
      • Si échec à J2/3 =
        • remplacer par Amoxicilline/ Lévofloxacine / Pristinamycine > Télithromycine
        • hospitalisation si 2ème échec
    • Patient âgé ou avec co-morbidité
      • En 1ère intention = Augmentin® 1gx3/j PO ou Lévofloxacine ou Ceftriaxone ( ! parentéral)
      • Si échec à J2/3 = hospitalisation
  • ABT probabiliste si PAC hospitalisée ( hospitalisation conventionnelle)
    • Pneumocoque suspecté ou documenté :
      • En 1ère intention = amoxicilline 1g x3/j PO
      • Si échec à J2/3 =Réévaluation
    • Pas d'argument en faveur du pneumocoque
      • Sujet jeune :
        • En 1ère intention = amoxicilline 1g x3/j PO ou Pristinamycine> Télithromycine
        • Si échec à J2/3 =
          • si amoxilline :
            • Association à un macrolide
            • ou remplacer par Lévofloxacine
          • si pristinamycine/télithromycine
            • Réévalutation
      • Sujet âgé ( y compris en institution) ou avec comorbidité(s)
        • En 1ère intention = Augmentin® 1gx3/j PO ou Ceftriaxone/Cefotaxime ( ! parentéral) ou Lévofloxacine
        • Si échec à J2/3 =
          • si Augmentin/C3Ginj :
            • Association à un macrolide
            • ou remplacer par Lévofloxacine
          • si Levofloxacine :
            • Réévaluation
  • ABT probabiliste des PAC en USI-Réa
    • Tous sujets :
      • C3G inj ( Ceftriaxone/Cefotaxime) + Macrolide IV ou Lévofloxacine
    • Facteurs de risque de Pseudomonas (bronchectasie/muco/exacerbation BPCO à P.aeruginosa)
      • Beta-lactamine anti-Pseudomonas
        • Piperacilline/Tazobactam
        • ou Céfépime
        • ou Carbapénème :
          • imipénème/cilastatine
          • ou méropénème
          • ou doripénème
      • + Aminoside ( amikacine/tobramycine) max 5 jours
      • + ATB actif sur bactéries intracellulaires :
        • macrolides IV
        • ou Lévofloxacine
      • Si patient âgé ou comorbdité = ceftriaxone 1-2g/j IV + lévofloxacine IV
  • ABT probabiliste des PAC contexte grippal hors réanimation
    • Pas d'orientation
      • Patient ambulatoire
        • En 1ère intention = Augmentin 1g x3/j PO
        • Second choix = Pristinamycine> Télithromycine
      • Hospitalisation sujet jeune
        • En 1ère intention = Augmentin 1g x3/j PO
        • Second choix = Pristinamycine> Télithromycine
      • Hospitalisation sujet âgé/comorbidité(s)
    • En 1ère intention =Augmentin® 1gx3/j PO ou Ceftriaxone/Cefotaxime ( ! parentéral)
    • Second choix = Lévofloxacine
    • Dans tous les cas si S.pneumoniae fortement suspecté ou documenté
      • En 1ère intention = Amoxicilline
  • ABT probabiliste des pneumonies de réanimation, contexte grippal
    • Cas général
      • C3G inj (Cefotaxime) + Macrolide IV ou Lévofloxacine
    • Pneumonie gravissime/nécrosante/ forte présomption de SARM PVL+
      • C3G inj (Cefotaxime) + Glycopeptide + Clindamycine/ou Rifampicine
      • ou C3G inj (Cefotaxime) + Linézolide
      • Désescalade selon documentation lorsque disponible
  • Adaptation secondaire de l’ABT si germe retrouvé
    • Pneumocoque: amoxicilline 1g x3 pour 10 à 14 jours PO
    • Légionnelle: ( AFSSAPS 2011=ANSM 2012)
      • couvert en probabiliste par stratégies pour patients à risques/formes graves
      • en cas de légionellose confirmée : si bêtalactamine initialement prescrite, stop bêtalactamine ( inefficace)
      • formes non graves (ambulatoire/hospitalisation conventionnelle) :
        • monothérapie par macrolide ( azithromycine, 5 j )
      • formes graves ( USI/Réa) et/ou patient immunodéprimé
        • Monothérapie Fluoroquinolones pendant 21j ( Lévofloxacine>Ofloxacine>Ciprofloxacine)
        • Association de 2 Antibiotiques parmi
          • macrolides IV 10j ( Spiramycine> Erythromycine)
          • Fluoroquinolones pendant 21j ( Lévofloxacine>Ofloxacine>Ciprofloxacine)
          • Rifampicine ( les associations avec la rifampicine ne sont pas à privilégier)
    • Germes anaérobies: Augmentin 3g/j pendant 3-4S (6S si excavations ou abcès)
    • Staph. aureus: oxacilline IV si Méti-S / vancomycine + gentamycine si Méti-R
  • Pneumonie d'inhalation (PILLY 2012)
    • Hopsitalisation conseillée
    • 1ere intention : Augmentin IV ou C3Ginj + metronidazole)
• Tt symptomatique
  • !! Si épuisement / troubles de la vigilance: intubation oro-trachéale d’emblée = PMZ
  • Oxygénothérapie: lunette ± masque pour SpO2 ≥ 95% (!! sauf BPCO)
  • Rééquilibration hydro-électrolytique selon le ionogramme / NaCl 0.9% IVL
  • !! Eviter antipyrétique: cf adaptation ABT sur la défervescence thermique
• Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
  • Fondamentale: kiné de drainage pour évacuer les sécrétions purulentes
  • La base du Tt en cas de PAC récidivantes sur DDB (auto-drainage ++)
• !! NPO éviction des facteurs favorisants
  • Arrêt du tabac (PMZ) / Tt des foyers stomato-ORL
• Tt des complications
  • Si pleurésie: ponction exploratrice ± drainage si épanchement purulent
  • Abcès: bi-ABT parentérale prolongée (± drainage chirurgical)
• Mesures associées
  • Vaccination anti-pneumococcique au décours si PFLA (à + 2 mois)
  • Complications de décubitus: HBPM en SC  / bas de contention / lever précoce
  • En cas de légionnellose +++
    • Déclaration anonyme obligatoire à la DDASS (PMZ)
    • Envoi d’un prélèvement au CN des légionelloses (identifier la souche)
• Surveillance
  • Clinique: réévaluation systématique à 48-72H (PMZ)
    • Pour vérifier la défervescence thermique (donc pas d’antipyrétiques !)
    • Si pas de défervescence: modifier l’ABT: remplacer ou ajouter (cf supra)
  • Paraclinique
    • Si échec à 48-72h: [RTx + ECBC + hémocultures + antigénurie]
    • Dans tous les cas: RTx de contrôle 2M après disparition des signes
  • !! Bilan au décours si patient tabagique (PMZ)
    • [PAC + TABAC] = [TDM Tx + fibroscopie] pour rechercher le CANCER

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 4 éléments pour apprécier la gravité d'une PAC adulte au domicile ?
  - CRB 65: confusion / FR>30 / PAs<90 ou PAd<60 / âge >65 ans