– Définitions

• ŠCA = rupture de plaque athéromateuse → activation coag → thrombose → ↓↓ flux coronaire → ischémie brutale
• ŠCA ST+ = thrombose occlusive
  • Tropo (+): IDM transmural
    Troponine = signe de nécrose = infarctus

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain = FdR CV / atcd coronariens / DT récente: angor instable / coM chronique (décompensation)
    • Anamnèse: heure précise (PMZ) / circonstances de survenue
    • Douleur: angineuse intense / de repos / trinitro-résistante / prolongée
      • !! Formes atypiques : dlr épigastrique / formes indolores (diabétique) / absence d'atcd / etc.
    • Signes associés: sueurs / N-V / angoisse (« mort imminente »)
  • Examen physique
    • Constantes: PA aux 2 bras / FC / FR / SpO2 / température / dextro
    • SdG: IC aiguë / signes de choc (collapsus PAs<90-marbrures-oligurie)
• Paraclinique
  • Diagnostic positif et topographique
    • ECG de repos 18 dérivations
      1. Signes positifs
         • Ondes de Pardee (PMZ): sus-décalage ST englobant T / ≥ 1-2mm sur ≥ 2 dérivations adjacentes
         • Ondes Q de nécrose: > 40ms et > 1/3 de R / définitives (IDM constitué)
         • Ondes T amples et pointues: signe le plus précoce < H1 (rarement observé)
         • Négativation des ondes T: ischémie sous-épicardique / variables
      2. Localisation (PMZ)

         

         territoire (artère)	dérivations
         antéro-septo-apical (IVA)	V1-4
         antérieur étendu (IVA proximale)	DI-aVl + V1-6
         latéral (circonflexe)	DI-aVl + V5-6
         inférieur (coronaire droite / circonflexe)	DII-DIII / aVf
         postéro-basal (coronaire droite)	V7-9
         ventricule droit (coronaire droite)	aVr / V3-4r

      3. Images en miroir (PMZ)
         • IDM antérieur: sous-décalage ST en DII-DIII/aVf (dérivations inférieures)
         • IDM inférieur: sous-décalage ST en V1-V4 (dérivations antérieures)
         • IDM postérieur: grandes ondes R en V1-V2 doivent le faire évoquer ++
    • Troponines H4-H6-H12 (PMZ) / une troponine négative à H6 et H12 élimine un ŠCA ST+
    • Coronarographie: à visée diagnostique et surtout thérapeutique (cf infra)
  • Retentissement
    • ETT (en urgence en cas de choc / au décours de l'ATL sinon): cinétique / FEVG / anévrisme VG / complication
    • Biologie: glycémie / EAL / iono(K+) / créat / BU
    • RTx: OAP / cardiomégalie / différentiels
  • Pré-thérapeutique
    • Bilan pré-coro: hémostase (TP-TCA) / Gpe-Rh-RAI
• Différentiel
  • DT: EP / tamponnade / pneumoTx / dissection Ao
  • N'importe quel choc (nécrose myocardique par bas débit) / anémie
  • Myocardite / OAP / poussée hypertensive

– Complications

Aiguës

• IC aiguë (cf item 250) ± choc (cf item 200) cardiogénique
  • IDM inf. → IVD++ / IDM ant. → IVG++
• TdR (cf item 325) / TdC (cf item 284): BAV+++
• C° mécaniques
  • IMi aiguë (cf item 251): sur IDM inf.
  • CIV: sur rupture septale
• C° iatrogènes (post-coro)
  • IRA (cf item 252): NTA liée à l'iode / embols post-coro (cf item 134) / ...
  • Hématome / infection (C° liées au cathétérisme) / anaphylaxie (liée à l'iode)
• Mort subite (cf item 185)
  • Par TdR ventriculaire ou extension secondaire de l’IDM
  • Par rupture myocardique

Tardives

• IC chronique+++ (cf item 250)
  • IC post-IDM = 1ère étiologie d'IC chronique
  • NB: anévrisme du VG: IVG avec persistance du sus-décalage ST après 3 semaines / l'ETT fait le diagnostic
• Péricardite (cf item 274) de Dressler
  • Péricardite auto-immune en réaction à la nécrose / vers S3++ (entre S2-S10)
• TdR (cf item 325): ventriculaires++ / discuter DAI
• Š épaule-main (cf item 221): algoneurodystrophie de l’épaule et de la main

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / en USIC / ± déchocage aux Urgences / ± transport par le SMUR si pré-hospitalier
  • Monitoring-scope ECG (PMZ) / 2 VVP / repos strict au lit
  • Arrêt des β– et dérivés nitrés si choc (PMZ) / insulinothérapie (si patient diabétique)
• Tt à la phase aiguë
  • Tt anti-thrombotique (PMZ)
    • Bi-AAP: aspirine (250-300mg en i.v.d. puis 75-150mg p.o.) + clopidogrel (300mg p.o.) ± anti-GP2b3a (si coro)
    • Anti-coagulation curative: HNF (60 UI/kg puis 12 UI/kg/h i.v.s.e.) ou HBPM (50 UI/kg puis 100 UI/kg/12h s.c.)
  • Tt symptomatique
    • Morphine selon EVA: titration
    • β– précoces ssi pas de choc (PMZ)
    • O2 ± diurétiques si OAP (± TNT si OAP sans choc)
  • Revascularisation (PMZ): 2 moyens
    • Angioplastie percutanée primaire ± stent (tec. la plus efficace)
      • Si: symptômes < 12h et délai de KT estimé (1er contact → ballon) < 90-120min / CI à la thrombolyse i.v
    • Thrombolyse i.v. (moins efficace mais ne nécessite pas de salle de KT)
      • Si: symptômes < 12h et délai de KT estimé (1er contact → ballon) > 90-120min / absence de CI (choc - hémorragie - AVC hémorragique ou AIC < 6M ...)
      • Suivie d'une coronarographie dans les 24h
    • IDM > 12h
      • Tt médicamenteux pour stabilisation puis coronarographie sous 48h (sauf si ischémie évolutive)
    • Seule l’artère en cause doit être traitée / les autres sténoses seront traitées à distance
  • Tt des complications
    • Choc: dobutamine ± noradrénaline ± CPIA (contrepulsion intra-aortique)
    • TdC: atropine si BAV2-1 / isoprénaline + SEES si BAV2-2 ou BAV3
    • TdR ou FEVG < 35% à M2-3 de l'IDM: discuter défibrillateur
• Tt au décours+++
  • Tt de fond = BASIC + TNT
    • β–: systématique (inhibiteurs calciques en 2nde intention): aténolol ou bisoprolol selon FEVG
    • AAP: aspirine systématique à dose anti-thrombotique 75-150mg/j p.o. A VIE + clopidogrel 1cp/j pendant ≥ 1an
    • Statine: systématique / LDLc < 0,7 g/l
    • IEC systématique (ARA2 en 2nde intention) ± anti-aldostérone (éplérénone) en cas de dysfonction VG sévère
    • Effet protecteur des IEC: ↓ pré-charge (volémie) / ↓ post-charge ((R) périph.) / ↓ vaso-constriction coronaires / ↓ hypertrophie (croissance ¢ ₥)
    • Comportement = éducation du patient (PMZ): Tt à vie (observance) / prise TNT / CAT si récidive / contrôle FdR CV
    • + TNT sub-linguale en cas de crise d’angor
  • Défibrillateur: 1 mois après l'épisode aigu en cas de dysfonction VG sévère
  • Rééducation cardio-vasculaire à l’effort: à proposer systématiquement en post-IDM / 3x/30min par semaine
• Mesures associées
  • C° de décubitus à prévenir la phase aiguë: bas / HBPM / lever précoce
  • ALD-100%
• Surveillance
  • À la phase aiguë
    • Scope-ECG / constantes (PA) / signes de choc et d’IC / EVA / troponine-CPK / ETT quotidienne
  • De la revascularisation
    • Š de reperfusion (efficacité)
      • Disparition de la douleur (± exacerbation transitoire initiale)
      • Retour du segment ST à la ligne iso-électrique +++
      • Arythmies de reperfusion (FA, flutter, RIVA++) / BAV2-1
      • Pic enzymatique précoce de troponine
    • Tolérance (thrombolyse): fibrinogène / Hb (Hemocue®) / signes hémorragiques / ex. neuro
  • À 3-6 mois
    • ECG + Echo + EE / complications (thrombus intraVG-péricardite-TdR ventriculaire-récidive-ICC)
  • Au décours
    • Cs cardio 1x/6 mois A VIE (observance-signes d’ICC) / EAL-glycémie-ECG 1x/an / ETT 1x/2ans