Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une angine de poitrine et un infarctus du myocarde
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient - Décrire les principes de la prise en charge au long cours |
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Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- IDM: HAS/SAMU 2006
- SCA ST+: ESC 2012 / HAS 2007 - Revascularisation: ESC 2010 - AAP: HAS/ANSM 2012 - ALD: HAS 2007 - Poly national: cardio |
- De repos / trinitro-résistante / angoissante - Aspirine 300mg i.v.d + clopidogrel 300mg p.o - HNF dose curative / antiGP2b3a si coro - ATL: toujours si transport < 45min - Thrombolyse: si transport > 45min et ∅ CI - SdG ou choc = ATL en urgence - Š de reperfusion (4) |
- Heure de survenue - Arrêt des β– - Scope ECG et monitoring - Pardee / miroirs / territoire - Revascularisation coronaire - β– / IEC (systématiques) |
– Définitions
- ŠCA = rupture de plaque athéromateuse → activation coag → thrombose → ↓↓ flux coronaire → ischémie brutale
- ŠCA ST+ = thrombose occlusive
- Tropo (+): IDM transmural
Troponine = signe de nécrose = infarctus
- Tropo (+): IDM transmural
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- Terrain = FdR CV / atcd coronariens / DT récente: angor instable / coM chronique (décompensation)
- Anamnèse: heure précise (PMZ) / circonstances de survenue
- Douleur: angineuse intense / de repos / trinitro-résistante / prolongée
- !! Formes atypiques : dlr épigastrique / formes indolores (diabétique) / absence d'atcd / etc.
- Signes associés: sueurs / N-V / angoisse (« mort imminente »)
-
Examen physique
- Constantes: PA aux 2 bras / FC / FR / SpO2 / température / dextro
- SdG: IC aiguë / signes de choc (collapsus PAs<90-marbrures-oligurie)
- Interrogatoire
- Paraclinique
- Diagnostic positif et topographique
- ECG de repos 18 dérivations
- Signes positifs
- Ondes de Pardee (PMZ): sus-décalage ST englobant T / ≥ 1-2mm sur ≥ 2 dérivations adjacentes
- Ondes Q de nécrose: > 40ms et > 1/3 de R / définitives (IDM constitué)
- Ondes T amples et pointues: signe le plus précoce < H1 (rarement observé)
- Négativation des ondes T: ischémie sous-épicardique / variables
- Localisation (PMZ)
- antéro-septo-apical (IVA)
- antérieur étendu (IVA proximale)
- latéral (circonflexe)
- inférieur (coronaire droite / circonflexe)
- postéro-basal (coronaire droite)
- ventricule droit (coronaire droite)
territoire (artère) dérivations V1-4 DI-aVl + V1-6 DI-aVl + V5-6 DII-DIII / aVf V7-9 aVr / V3-4r - Images en miroir (PMZ)
- IDM antérieur: sous-décalage ST en DII-DIII/aVf (dérivations inférieures)
- IDM inférieur: sous-décalage ST en V1-V4 (dérivations antérieures)
- IDM postérieur: grandes ondes R en V1-V2 doivent le faire évoquer ++
- Signes positifs
- Troponines H4-H6-H12 (PMZ) / une troponine négative à H6 et H12 élimine un ŠCA ST+
- Coronarographie: à visée diagnostique et surtout thérapeutique (cf infra)
- ECG de repos 18 dérivations
- Retentissement
- ETT (en urgence en cas de choc / au décours de l'ATL sinon): cinétique / FEVG / anévrisme VG / complication
- Biologie: glycémie / EAL / iono(K+) / créat / BU
- RTx: OAP / cardiomégalie / différentiels
- Pré-thérapeutique
- Bilan pré-coro: hémostase (TP-TCA) / Gpe-Rh-RAI
- Diagnostic positif et topographique
- Différentiel
- DT: EP / tamponnade / pneumoTx / dissection Ao
- N'importe quel choc (nécrose myocardique par bas débit) / anémie
- Myocardite / OAP / poussée hypertensive
– Complications
Aiguës
- IC aiguë (cf item 250) ± choc (cf item 200) cardiogénique
- IDM inf. → IVD++ / IDM ant. → IVG++
- TdR (cf item 325) / TdC (cf item 284): BAV+++
- C° mécaniques
- IMi aiguë (cf item 251): sur IDM inf.
- CIV: sur rupture septale
- C° iatrogènes (post-coro)
- Mort subite (cf item 185)
- Par TdR ventriculaire ou extension secondaire de l’IDM
- Par rupture myocardique
Tardives
- IC chronique+++ (cf item 250)
- IC post-IDM = 1ère étiologie d'IC chronique
- NB: anévrisme du VG: IVG avec persistance du sus-décalage ST après 3 semaines / l'ETT fait le diagnostic
- Péricardite (cf item 274) de Dressler
- Péricardite auto-immune en réaction à la nécrose / vers S3++ (entre S2-S10)
- TdR (cf item 325): ventriculaires++ / discuter DAI
- Š épaule-main (cf item 221): algoneurodystrophie de l’épaule et de la main
– Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en USIC / ± déchocage aux Urgences / ± transport par le SMUR si pré-hospitalier
- Monitoring-scope ECG (PMZ) / 2 VVP / repos strict au lit
- Arrêt des β– et dérivés nitrés si choc (PMZ) / insulinothérapie (si patient diabétique)
- Tt à la phase aiguë
- Tt anti-thrombotique (PMZ)
- Bi-AAP: aspirine (250-300mg en i.v.d. puis 75-150mg p.o.) + clopidogrel (300mg p.o.) ± anti-GP2b3a (si coro)
- Anti-coagulation curative: HNF (60 UI/kg puis 12 UI/kg/h i.v.s.e.) ou HBPM (50 UI/kg puis 100 UI/kg/12h s.c.)
- Tt symptomatique
- Morphine selon EVA: titration
- β– précoces ssi pas de choc (PMZ)
- O2 ± diurétiques si OAP (± TNT si OAP sans choc)
- Revascularisation (PMZ): 2 moyens
- Angioplastie percutanée primaire ± stent (tec. la plus efficace)
- Si: symptômes < 12h et délai de KT estimé (1er contact → ballon) < 90-120min / CI à la thrombolyse i.v
- Thrombolyse i.v. (moins efficace mais ne nécessite pas de salle de KT)
- Si: symptômes < 12h et délai de KT estimé (1er contact → ballon) > 90-120min / absence de CI (choc - hémorragie - AVC hémorragique ou AIC < 6M ...)
- Suivie d'une coronarographie dans les 24h
- IDM > 12h
- Tt médicamenteux pour stabilisation puis coronarographie sous 48h (sauf si ischémie évolutive)
- Seule l’artère en cause doit être traitée / les autres sténoses seront traitées à distance
- Angioplastie percutanée primaire ± stent (tec. la plus efficace)
- Tt des complications
- Choc: dobutamine ± noradrénaline ± CPIA (contrepulsion intra-aortique)
- TdC: atropine si BAV2-1 / isoprénaline + SEES si BAV2-2 ou BAV3
- TdR ou FEVG < 35% à M2-3 de l'IDM: discuter défibrillateur
- Tt anti-thrombotique (PMZ)
- Tt au décours+++
- Tt de fond = BASIC + TNT
- β–: systématique (inhibiteurs calciques en 2nde intention): aténolol ou bisoprolol selon FEVG
- AAP: aspirine systématique à dose anti-thrombotique 75-150mg/j p.o. A VIE + clopidogrel 1cp/j pendant ≥ 1an
- Statine: systématique / LDLc < 0,7 g/l
- IEC systématique (ARA2 en 2nde intention) ± anti-aldostérone (éplérénone) en cas de dysfonction VG sévère
- Effet protecteur des IEC: ↓ pré-charge (volémie) / ↓ post-charge ((R) périph.) / ↓ vaso-constriction coronaires / ↓ hypertrophie (croissance ¢ ₥)
- Comportement = éducation du patient (PMZ): Tt à vie (observance) / prise TNT / CAT si récidive / contrôle FdR CV
- + TNT sub-linguale en cas de crise d’angor
- Défibrillateur: 1 mois après l'épisode aigu en cas de dysfonction VG sévère
- Rééducation cardio-vasculaire à l’effort: à proposer systématiquement en post-IDM / 3x/30min par semaine
- Tt de fond = BASIC + TNT
- Mesures associées
- C° de décubitus à prévenir la phase aiguë: bas / HBPM / lever précoce
- ALD-100%
- Surveillance
- À la phase aiguë
- Scope-ECG / constantes (PA) / signes de choc et d’IC / EVA / troponine-CPK / ETT quotidienne
- De la revascularisation
- Š de reperfusion (efficacité)
- Disparition de la douleur (± exacerbation transitoire initiale)
- Retour du segment ST à la ligne iso-électrique +++
- Arythmies de reperfusion (FA, flutter, RIVA++) / BAV2-1
- Pic enzymatique précoce de troponine
- Tolérance (thrombolyse): fibrinogène / Hb (Hemocue®) / signes hémorragiques / ex. neuro
- Š de reperfusion (efficacité)
- À 3-6 mois
- ECG + Echo + EE / complications (thrombus intraVG-péricardite-TdR ventriculaire-récidive-ICC)
- Au décours
- Cs cardio 1x/6 mois A VIE (observance-signes d’ICC) / EAL-glycémie-ECG 1x/an / ETT 1x/2ans
- À la phase aiguë