132.c - ŠCA ST+


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une angine de poitrine et un infarctus du myocarde
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- IDM: HAS/SAMU 2006
- SCA ST+: ESC 2012 / HAS 2007
- Revascularisation: ESC 2010
- AAP: HAS/ANSM 2012
- ALD: HAS 2007
- Poly national: cardio
- De repos / trinitro-résistante / angoissante
- Aspirine 300mg i.v.d + clopidogrel 300mg p.o
- HNF dose curative / antiGP2b3a si coro
- ATL: toujours si transport < 45min
- Thrombolyse: si transport > 45min et ∅ CI
- SdG ou choc = ATL en urgence
- Š de reperfusion (4)
- Heure de survenue
- Arrêt des β–
- Scope ECG et monitoring
- Pardee / miroirs / territoire
- Revascularisation coronaire
- β– / IEC (systématiques)



– Définitions

  • ŠCA = rupture de plaque athéromateuse → activation coag → thrombose → ↓↓ flux coronaire → ischémie brutale
  • ŠCA ST+ = thrombose occlusive
    • Tropo (+): IDM transmural
      Troponine = signe de nécrose = infarctus


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain = FdR CV / atcd coronariens / DT récente: angor instable / coM chronique (décompensation)
      • Anamnèse: heure précise (PMZ) / circonstances de survenue
      • Douleur: angineuse intense / de repos / trinitro-résistante / prolongée
        • !! Formes atypiques : dlr épigastrique / formes indolores (diabétique) / absence d'atcd / etc.
      • Signes associés: sueurs / N-V / angoisse (« mort imminente »)
    • Examen physique
      • Constantes: PA aux 2 bras / FC / FR / SpO2 / température / dextro
      • SdG: IC aiguë / signes de choc (collapsus PAs<90-marbrures-oligurie)
  • Paraclinique
    • Diagnostic positif et topographique
      • ECG de repos 18 dérivations
        1. Signes positifs
          • Ondes de Pardee (PMZ): sus-décalage ST englobant T / ≥ 1-2mm sur ≥ 2 dérivations adjacentes
          • Ondes Q de nécrose: > 40ms et > 1/3 de R / définitives (IDM constitué)
          • Ondes T amples et pointues: signe le plus précoce < H1 (rarement observé)
          • Négativation des ondes T: ischémie sous-épicardique / variables
        2. Localisation (PMZ)

            territoire (artère) dérivations
          • antéro-septo-apical (IVA)
          • V1-4
          • antérieur étendu (IVA proximale)
          • DI-aVl + V1-6
          • latéral (circonflexe)
          • DI-aVl + V5-6
          • inférieur (coronaire droite / circonflexe)
          • DII-DIII / aVf
          • postéro-basal (coronaire droite)
          • V7-9
          • ventricule droit (coronaire droite)
          • aVr / V3-4r
        3. Images en miroir (PMZ)
          • IDM antérieur: sous-décalage ST en DII-DIII/aVf (dérivations inférieures)
          • IDM inférieur: sous-décalage ST en V1-V4 (dérivations antérieures)
          • IDM postérieur: grandes ondes R en V1-V2 doivent le faire évoquer ++
      • Troponines H4-H6-H12 (PMZ) / une troponine négative à H6 et H12 élimine un ŠCA ST+
      • Coronarographie: à visée diagnostique et surtout thérapeutique (cf infra)
    • Retentissement
      • ETT (en urgence en cas de choc / au décours de l'ATL sinon): cinétique / FEVG / anévrisme VG / complication
      • Biologie: glycémie / EAL / iono(K+) / créat / BU
      • RTx: OAP / cardiomégalie / différentiels
    • Pré-thérapeutique
      • Bilan pré-coro: hémostase (TP-TCA) / Gpe-Rh-RAI
  • Différentiel
    • DT: EP / tamponnade / pneumoTx / dissection Ao
    • N'importe quel choc (nécrose myocardique par bas débit) / anémie
    • Myocardite / OAP / poussée hypertensive


– Complications

Aiguës

  • IC aiguë (cf item 250) ± choc (cf item 200) cardiogénique
    • IDM inf. → IVD++ / IDM ant. → IVG++
  • TdR (cf item 325) / TdC (cf item 284): BAV+++
  • C° mécaniques
    • IMi aiguë (cf item 251): sur IDM inf.
    • CIV: sur rupture septale
  • C° iatrogènes (post-coro)
    • IRA (cf item 252): NTA liée à l'iode / embols post-coro (cf item 134) / ...
    • Hématome / infection (C° liées au cathétérisme) / anaphylaxie (liée à l'iode)
  • Mort subite (cf item 185)
    • Par TdR ventriculaire ou extension secondaire de l’IDM
    • Par rupture myocardique

Tardives

  • IC chronique+++ (cf item 250)
    • IC post-IDM = 1ère étiologie d'IC chronique
    • NB: anévrisme du VG: IVG avec persistance du sus-décalage ST après 3 semaines / l'ETT fait le diagnostic
  • Péricardite (cf item 274) de Dressler
    • Péricardite auto-immune en réaction à la nécrose / vers S3++ (entre S2-S10)
  • TdR (cf item 325): ventriculaires++ / discuter DAI
  • Š épaule-main (cf item 221): algoneurodystrophie de l’épaule et de la main


– Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation / en urgence / en USIC / ± déchocage aux Urgences / ± transport par le SMUR si pré-hospitalier
    • Monitoring-scope ECG (PMZ) / 2 VVP / repos strict au lit
    • Arrêt des β– et dérivés nitrés si choc (PMZ) / insulinothérapie (si patient diabétique)
  • Tt à la phase aiguë
    • Tt anti-thrombotique (PMZ)
      • Bi-AAP: aspirine (250-300mg en i.v.d. puis 75-150mg p.o.) + clopidogrel (300mg p.o.) ± anti-GP2b3a (si coro)
      • Anti-coagulation curative: HNF (60 UI/kg puis 12 UI/kg/h i.v.s.e.) ou HBPM (50 UI/kg puis 100 UI/kg/12h s.c.)
    • Tt symptomatique
      • Morphine selon EVA: titration
      • β– précoces ssi pas de choc (PMZ)
      • O2 ± diurétiques si OAP (± TNT si OAP sans choc)
    • Revascularisation (PMZ): 2 moyens
      • Angioplastie percutanée primaire ± stent (tec. la plus efficace)
        • Si: symptômes < 12h et délai de KT estimé (1er contact → ballon) < 90-120min / CI à la thrombolyse i.v
      • Thrombolyse i.v. (moins efficace mais ne nécessite pas de salle de KT)
        • Si: symptômes < 12h et délai de KT estimé (1er contact → ballon) > 90-120min / absence de CI (choc - hémorragie - AVC hémorragique ou AIC < 6M ...)
        • Suivie d'une coronarographie dans les 24h
      • IDM > 12h
        • Tt médicamenteux pour stabilisation puis coronarographie sous 48h (sauf si ischémie évolutive)
      • Seule l’artère en cause doit être traitée / les autres sténoses seront traitées à distance
    • Tt des complications
      • Choc: dobutamine ± noradrénaline ± CPIA (contrepulsion intra-aortique)
      • TdC: atropine si BAV2-1 / isoprénaline + SEES si BAV2-2 ou BAV3
      • TdR ou FEVG < 35% à M2-3 de l'IDM: discuter défibrillateur
  • Tt au décours+++
    • Tt de fond = BASIC + TNT
      • β–: systématique (inhibiteurs calciques en 2nde intention): aténolol ou bisoprolol selon FEVG
      • AAP: aspirine systématique à dose anti-thrombotique 75-150mg/j p.o. A VIE + clopidogrel 1cp/j pendant ≥ 1an
      • Statine: systématique / LDLc < 0,7 g/l
      • IEC systématique (ARA2 en 2nde intention) ± anti-aldostérone (éplérénone) en cas de dysfonction VG sévère
      • Effet protecteur des IEC: ↓ pré-charge (volémie) / ↓ post-charge ((R) périph.) / ↓ vaso-constriction coronaires / ↓ hypertrophie (croissance ¢ ₥)
      • Comportement = éducation du patient (PMZ): Tt à vie (observance) / prise TNT / CAT si récidive / contrôle FdR CV
      • + TNT sub-linguale en cas de crise d’angor
    • Défibrillateur: 1 mois après l'épisode aigu en cas de dysfonction VG sévère
    • Rééducation cardio-vasculaire à l’effort: à proposer systématiquement en post-IDM / 3x/30min par semaine
  • Mesures associées
    • C° de décubitus à prévenir la phase aiguë: bas / HBPM / lever précoce
    • ALD-100%
  • Surveillance
    • À la phase aiguë
      • Scope-ECG / constantes (PA) / signes de choc et d’IC / EVA / troponine-CPK / ETT quotidienne
    • De la revascularisation
      • Š de reperfusion (efficacité)
        • Disparition de la douleur (± exacerbation transitoire initiale)
        • Retour du segment ST à la ligne iso-électrique +++
        • Arythmies de reperfusion (FA, flutter, RIVA++) / BAV2-1
        • Pic enzymatique précoce de troponine
      • Tolérance (thrombolyse): fibrinogène / Hb (Hemocue®) / signes hémorragiques / ex. neuro
    • À 3-6 mois
      • ECG + Echo + EE / complications (thrombus intraVG-péricardite-TdR ventriculaire-récidive-ICC)
    • Au décours
      • Cs cardio 1x/6 mois A VIE (observance-signes d’ICC) / EAL-glycémie-ECG 1x/an / ETT 1x/2ans