– Définition

• Altération / suspension de la conscience brève (sec à min) spontanément et entièrement réversible

– Etiologies

Syncopales = baisse globale et transitoire du débit de perfusion cérébrale

• Cardiaques
• ŠCA ST+ (cf item 132) / coronaropathie anévrysmale (atcd Kawasaki)
• TdR (cf item 325) / TdC (cf item 284) / Brugada (cf item 309)
• RAo (cf item 281) serré: syncope d’effort
• CMO
• Myxome de l’OG (syncope positionnelle → obstruction)
• EP syncopale
• HTAP sévère
• Réflexes
• Malaise vagal+++ (« syncope vaso-vagale »): parasympathique / diminution brutale des résistances périphériques
• Hypersensibilité sino-carotidienne: bradycardie et vasodilatation réflexe / sur rasage-col trop serré …
• Syncopes situationnelles: parasympathique / syncope mictionnelle / ictus laryngé / défécation / ...
• HypoTA orthostatique
• HypoTA orthostatique
  • Dysautonomie: primaire (Parkinson-AMS) / secondaire (neuropathie → diabète ...)
  • Iatrogène / toxique: β– / intoxication alcoolique
  • Hypovolémie: vraie (hémorragie) / fonctionnelle (déshydratation-ISA)

Non syncopales

• Neurologiques
• Épilepsie (cf item 235)
  • Idiopathique+++
  • Symptomatique
    • Vasculaire: AVC / HSA
    • Tumorale: tumeurs hémisphériques (gliomes, méningiomes, métastases)
    • Infectieuse: méningite / encéphalite / abcès
    • Métabolique: hypoglycémie ++ / THE / IRC ou IHC
    • Toxique: alcool ++ / médicaments ++ / drogues
    • Traumatique: trauma récent ou ancien
• Métaboliques
• Hypoglycémie++ (cf item 206)
  • Iatrogène /toxique: Tt antidiabétique (sulfamides-insuline) / alcool++ / médicaments (β– forte dose-quinine)
  • Organique: insulinome (hyperinsulinisme) / IHC sévère / ISA / insuffisance corticotrope
• Traumatiques
• TC (cf item 201): HED / HSD / HM traumatique / ACSOS
• Vasculaires
• AVC / HSA

– Diagnostic

• Examen clinique devant toute PC
  • Interrogatoire (+++ / témoins si possible)
    • Antécédents: cardiopathie / neurologiques / diabète / atcd familiaux de mort subite
    • Prises/intoxications: médicaments ++ / alcool / toxiques ( PMZ )
    • Anamnèse: facteurs déclenchant / notion de traumatisme
    • Caractéristiques du malaise (5) ( HAS 2008 )
      • Prodromes +++ : brouillard visuel / palpitations / dyspnée, etc.
      • Circonstances de survenue: en décubitus, stress, post-prandial..
      • Perte de connaissance: complète ou incomplète / durée de la PC
      • Signes associés: pâleur / sueurs / perte d’urine / mouvements anormaux, etc.
      • Retour à la conscience: déficit post-critique / chute et conséquences
  • Examen physique
    • Examen cardio-vasculaire
      • PA aux 2 bras ; couché/debout (cf hypotension orthostatique PMZ )
        • Diagnostic si ↓ PAs ≥ 20mmHg et/ou PAd ≥ 10mmHg à 1-2-3min
      • Auscultation cardiaque + TSA: souffle de RAo / carotidien ( PMZ )
      • Recherche d’une hypersensibilité sino-carotidienne (massage carotidien)
      • FC / pouls (diabète) / insuffisance veineuse / signes d’ICC
    • Examen neurologique
      • Rechercher signe focal / déficit sensitivo-moteur
      • Signe en faveur d’une cause générale ou focale d’épilepsie
    • Examen traumatologique
      • Recherche plaie / fracture / luxation (!! SAT-VAT si plaie)
      • Morsure de langue (!! pas d’orientation étiologique ; non spécifique)
    • !! NPO systématiquement ( PMZ )
      • ECG 12 dérivations
      • Glycémie capillaire
• Diagnostic « syndromique »
  • Syncope
    • Symptomatologie typique
      • PC brutale complète à l’emporte-pièce (dite « Adams-Stoke »)
      • Durée brève: typiquement < 1min (max: 2/3 min)
      • Sujet immobile / atonie musculaire
      • Résolution spontanée et complète / pas de confusion post-critique ++
    • Si PC incomplète = lipothymie
      • Sensation de faiblesse généralisée / « brouillard visuel », etc.
      • Régression spontanée < 1min pas de signes neurologique focal (sinon AIT )
      • !! Même signification diagnostique et pronostique qu’une syncope
  • Crise comitiale
    • Crise généralisée tonico-clonique typique
      • Perte de connaissance brutale inaugurale (= chute)
      • Phase tonique (10-20s) = contraction musculaire généralisée + S végétatifs
      • Phase clonique (30s) = contractions musculaires rythmiques bilatérales
      • Phase résolutive (qqes min) = perte d’urine + coma hypotonique
    • Signes post-critiques
      • Retour progressif à la conscience: confusion post-critique (≠ syncope)
      • Stertor: respiration bruyante (cf sécrétions muqueuses pdt phase tonique)
      • Morsure latérale (≠ pointe) de la langue pendant la phase clonique
      • Au total, durée de l’épisode ~ 15-20min: plus long que syncope +++
  • Malaise hypoglycémique
    • Syndrome neurovégétatif: précède la PDC
      • Signes adrénergiques
        • sueurs +++ / pâleur / tremblements
        • palpitations / tachycardie (voire angor)
    • Syndrome neuro-glucopénique
      • = glucopénie cérébrale: plus de compensation efficace
      • Tableau neurologique polymorphe +++
        • céphalées / diplopie / hémiplégie transitoire / paresthésie
        • sensation de froid / crise comitiale généralisée / confusion
  • Perte de connaissance traumatique
    • Circonstance de survenue = traumatisme
    • !! Si intervalle libre: évocateur d’un HED
  • En pratique, principal problème diagnostique = distinction syncope / crise comitiale
    
    

    Syncope	Crise comitiale
    durée brève (< 1min) retour rapide à la conscience atonie / pas de mouvements	durée prolongée (> 5min) confusion post-critique hypertonie / mouvements anormaux
    !! morsure de langue et perte d’urine ne sont pas spécifiques

• Diagnostic étiologique
  • !! seul l’ECG est indispensable / le reste dépend de l’orientation clinique
  • Bilan paraclinique devant une syncope
    • Examens systématiques en urgence (5) +++
      • ECG de repos 12 dérivations: recherche [TdC / TdR / SCA] ( PMZ )
      • iono (K+) / troponine / glycémie / NFS -protidémie (hypovolémie)
    • Examen selon orientation étiologique (à  faire si cardiopathie sous-jacente)
      • Holter-ECG des 24h ou télémétrie (scope): si orientation vers TdC +++
      • Test d’inclinaison (Tilt-test): si orientation vers syncope vaso-vagale
      • ETT: pour recherche valvulopathie / cardiopathie (IC)
      • EEP endocavitaire: recherche TdC +/- SVP pour recherche TdR
  • Bilan paraclinique devant une crise comitiale
    • Pour diagnostic positif: EEG
      • Systématique après tout 1er épisode / à distance de la crise sauf EME
      • Anomalies paroxystiques inter-critiques: pointes / ondes / polypointes-ondes
    • Pour diagnostic étiologique
      • Bilan biologique
        • Systématique: glycémie +++ / NFS-P / TP-TCA / iono-créat
        • +/- : PL si fièvre / alcoolémie / dosage urinaire toxique/Mdts
      • Imagerie cérébrale
        • IRM cérébrale avec Gado / à défaut: TDM avec inj. de PdC
        • systématique devant toute 1ere crise d’épilepsie et si chute
  • Bilan paraclinique devant un malaise hypoglycémique
    • Glycémie capillaire en 1ère intention / systématique devant toute PDC ( PMZ )
    • Glycémie veineuse: pour confirmation = [glc]v < 0.5g/L
      
    • Epreuve de jeun: pour diagnostic étiologique: cf item 206
  • Bilan paraclinique devant une PC traumatique
    • TDM cérébral sans injection en urgence +++
      • HED = Hyperdensité en lentille biconvexe extra-parenchymateuse
      • HSD = Hyperdensité en lentille biconcave (croissant) intra-parenchymateuse

– Traitement

• Prise en charge
  • CAT pré-hospitalière (schéma P.A.S) devant toute PDC
    • P rotéger: mettre le patient en lieu sûr / baliser la chaussée
    • A vertir: appeler SAMU (15) / Pompiers (18)
    • S ecourir: allonger en PLS / libération des VAS
  • Indications de l’hospitalisation devant une syncope aux urgences (!! HAS 2008 )
    • Pour le diagnostic si (5)
      • cardiopathie sous-jacente connue
      • syncope d’effort
      • histoire familiale de mort subite
      • palpitations avant la syncope
      • syncope survenant en décubitus
    • Pour le traitement si
      • syncope sur arythmie cardiaque
      • syncope sur ischémie cardiaque
      • complications traumatiques
  • !! Dans tous les cas: rechercher une participation iatrogène
    • et ARRÊT des médicaments: si bradycardie ou hypotension ++
    • BB → hypotension orthostatique / BAV
    • Diurétiques → dyskaliémie +/- TdC et TdR
    • Amiodarone → dyskaliémie / TDP / BAV
• Tt étiologique
  • Devant une perte de connaissance syncopale
    • Syncope de cause cardiaque
      • Si trouble de conduction: indication formelle à un pace-maker (cf item 284 )
      • Si rétrécissement aortique: indication formelle à une prothèse valvulaire
    • Syncope réflexe / vaso-vagale
      • Education du patient +++ : éviter les facteurs déclenchant
      • CAT si prodromes / manoeuvre pour éviter la survenue (s’allonger ++)
      • Reprendre l’ordonnance: éviter les médicaments hypotenseurs
    • Syncope sur hypotension orthostatique
      • MHD: hydratation suffisante / lever progressif en 2 temps
      • Bas de contention (à mettre avant le lever)
      • Tt médicamenteux: fludrocortisone / midodrine (Gutron®)
  • Devant une perte de connaissance non syncopale
    • Crise comitiale
      • Pas d’indication à un traitement de fond si 1ère crise comitiale
      • Rechercher et traiter une étiologie (métabolique, neurologique..)
    • Hypoglycémie
      • En urgence: resucrage par G30 en IVD +/- glucagon et G10 ensuite
      • Au décours: reprendre éducation du patient sous insuline / sulfamide
    • Trauma crânien
      • Prise en charge des complications (HSD / HED)
• Surveillance
  • Consulter si récidive devant une 1ère perte de connaissance +++
    
    
    
    

Synthèse pour questions fermées :

4 causes mécaniques fréquentes de syncope - RAo serré / CMH obstructive / EP / Tamponnade 5 causes de syncope à l'effort - RAo serré / CMH obstructive / Angor de Prinzmetal / HTAP / Troubles du rythme ventriculaire 5 examens biologiques à réaliser systématiquement en cas de syncope - ECG / Kaliémie / Troponine / NFS / Glycémie