323 - Œdèmes des membres inférieurs


Objectifs CNCI
- Devant l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly national: item 323 - P oncotique vs. P hydrostatique
- {unilatéral + inflammatoire + isolé}
- {bilatéral + congestif + diffus}
- TVP / IC / cirrhose / šNo / IVC / dénutrition		 - OMI unilatéral = éliminer la TVP
- Bilan en fonction de la clinique



– Physiopathologie

  • HE₡ (cf item 219): rétention d’eau et de sodium dans les espaces interstitiels
    → ayant pour conséquence une augmentation anormale du volume des membres inférieurs
  • 4 mécanismes possibles
    • ↑ p hydrostatique (intra-vasculaire)
    • ↓ p oncotique (intra-vasculaire)
    • ↑ perméabilité vasculaire
    • ↓ drainage lymphatique


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Atcd: cardiopathie connue / atcd thrombo-emboliques / néphropathie
      • Prises : médicaments (InCa et corticoïdes) / éthylisme (cf cirrhose)
      • Anamnèse : installation chronique ou brutale
      • Signes associés : dyspnée (IC) / douleur (TVP)
    • Examen physique
      • Constantes: T (fièvre) / PA-FC (tachycardie, HTA) / poids (dénutrition)
      • Caractériser l’OMI
        • Unilatéral / bilatéral (PMZ)
        • Inflammatoire (rouge, chaud, tendu) / congestif (blanc, froid, prenant le godet)
        • Isolé / associé à des œdèmes diffus et déclives
      • Orientation étiologique
        • OMI unilatéral & inflammatoire & isolé
          • TVP JPDC +++ (PMZ) : signe de Homans, DT-dyspnée
          • Érysipèle / lymphangite: fièvre ?
        • OMI bilatéral & congestif & diffus
          • IC : reflux hépato-jugulaire / hépatomégalie / crépitants
          • IHC : ictère / hippocratisme / signes d’HTP : cf item 228
          • šNo : BU +++ / urines mousseuses
          • Entéropathie exsudative : diarrhée chronique / š de malabsorption
          • Dénutrition : amaigrissement / apports alimentaires
          • IVC : varices / ⇒ mesure des IPS
  • Paraclinique
    • !! Guidé par la clinique+++
    • OMI unilatéral & inflammatoire & isolé = éliminer la TVP (cf item 135)
      • Si suspicion diagnostique faible : D-dimères
      • Si suspicion diagnostique élevée : angioTDM thoracique
      • Dans tous les cas : ECG-GDS
    • OMI bilatéral & congestif & diffus = selon la clinique
      • ICG : RTx-BNP ± ETT pour FEVG
      • IHC : BH-albumine-TP-facteur V
      • šNo : protéinurie des 24h / iono-urée-créatinine
      • Dénutrition : bilan nutritionnel (albumine-pCR-iono-B9, etc)


– OMI congestifs (étiologies générales + IVC)

Par ↑ pression hydrostatique

  • IC congestive+++ (cf item 250) droite ou globale

Par ↓ pression oncontique ± ↑ pression hydrostatique

  • ŠNo (cf item 328)
  • IH₡ - cirrhose (cf item 228)
  • Entéropathie exsudative (cf item 303): MICI / entérocolite (infectieuse-ischémique-...)
  • Dénutrition sévère (cf item 110)

Autres

  • IVC (cf item 136)
  • Iatrogénie: iCa++ / corticoïdes++ / α– / œstro-progestatifs / insuline / etc.


– OMI inflammatoires (étiologies locales)

Par mécanisme veineux

  • TVP++ (cf item 135)
  • Compression veineuse / fistule artério-veineuse / etc.

Par mécanisme capillaire (inflammation)

  • Érysipèle++ (cf item 87)
  • Lymphangite

Par mécanisme lymphatique

  • Lymphœdème primitif ou secondaire