– Généralités

• Inflammation d’origine infectieuse des amygdales (amygdalite)
• !! Fréquent : 8 à 9M de cas par an en France (et ABT: coût +++)
• Infections ORL les plus fréquentes chez les enfants d’âge scolaire

– Étiologies

Érythémateuses ± pultacées +++ (80-90%)

• Angine virale +++ (70% (enfant) à 90% (adulte))
• Angine à SGA
• MNI (∈ angines virales érythémateuses)

Pseudo-membraneuses

• MNI ++ (cf item 77): mais !! donne tous les types d’angine
• Diphtérie (rare mais grave: à toujours éliminer)

Vésiculeuses

• Herpangine
• Herpès (cf item 84): I°-inf
• MNI
• Typhoïde (angine de Duguet)

Ulcéro-nécrotiques

• Unilatérales
• Cancer (cf item 145)
• Angine de Vincent
• Syphilis (cf item 95): I°-inf
• Bilatérales
• Agranulocytose
  • Médicamenteuse (cf item 143)
  • Sur hémopathie: leucémie aiguë ++

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: FdR de RAA (cf infra) / carnet de santé / statut vaccinal (diphtérie)
    • Prises: rechercher prise d’AINS
    • Anamnèse: évolution / notion de contage
    • Odynophagie: douleur pharyngée spontanée
    • Signes associés: fièvre / dysphagie / otalgie / toux / AEG
  • Examen physique
    • Constantes
      • Température / PA-FC / FR-SpO2
    • Examen ORL +++
      • Ex. rhinopharyngé (abaisse-langue)
        • Type d’angine
        • Angine érythémateuse: érythème +/- enduit blanchâtre (érythémato-pultacée)
        • Angine pseudo-membraneuse: recouvertes d’un enduit confluent nâcre/grisâtre
        • Angine vésiculeuse: éruption vésiculeuse sur des amygdales érythémateuses
        • Angine ulcéro-nécrotique: érosion +/- ulcération unilatérale (≠ autres formes)
        • Atteinte du voile
        • Œdème et/ou purpura du voile
      • Otoscopie bilatérale
    • Examen général
      • ADP
      • Ex. cutané: rash
• Paraclinique
  • Si angine érythémateuse: calcul du score de Mac-Isaac +/- TDR (cf infra)
  • Si angine pseudo-membraneuse: NFS / MNI-test / prélèvement si aspect diphtérie
  • Si angine vésiculeuse: AUCUN (sauf suspicion d’abus sexuel → bilan IST)
  • Si angine ulcéro-nécrotique: NFS (PMZ) + VDRL-TPHA + bilan IST + prélèvement local
• Différentiel
  • Rhino-pharyngite (cf item 77)
  • Érosions-ulcérations buccales (cf item 343)

– Diagnostic étiologique

• !! La MNI donne tous les types d'angine / → § pseudo-membraneuse ! pcq plus spécifique (avec diphtérie)
• Angine érythémateuse / érythémato-pultacée
  • Orientation clinique

    	angine à SGA	angine virale
    terrain	enfant 5-15ans !! jamais avant 3ans	tout terrain
    anamnèse	épidémie / hiver début brutal	atcd viral récent début progressif
    signes fonctionnels	fièvre élevée dysphagie intense	fièvre variable dysphagie modéree
    signes physiques	érythème intense ADP satellites sensibles purpura du voile rash scarlatiniforme	érythème ± vésicules pas de purpura conjonctivite
    !! aucun signe clinique n’est spécifique: TDR indispensable (PMZ)

  • Test de diagnostic rapide (TDR ou « Strepta-test® ») +++ (RPC AFSSAPS 05)
    • Modalités: écouvillonage local / en ambulatoire / < 5min
    • Indications
      • enfant < 3ans: inutile (angines quasi-toujours virales)
      • enfant > 3ans: systématique (pas de score de Mac Isaac)
      • adulte: calcul du score de Mac Isaac ; TDR si score ≥  2
        • atteinte amygdalienne = 1
        • fièvre > 38°C  = 1
        • ADP cervicales sensibles = 1
        • absence de toux = 1
        • âge ≥ 45 ans = -1 (âge 15-44ans = 0)
    • Résultats
      • Si positif: confirme l’angine à SGA → ABT / pas de culture
      • Si négatif: élimine (à 90%) le SGA → pas d’ABT / pas de culture
      • Remarque: faux postif par simple portage du SGA ++ (ECN 04)
    • Intérêts (4)
      • Identifier les angines à SGA
      • Traiter les angines à SGA
      • Limiter les indications d'antibiothérapie et donc diminuer le risque de résistance
      • Diminuer le coût (santé publique)
  • Prélèvements oropharyngés
    • !! Les indications dans l’angine érythémateuse sont limitées
      • avant Tt par macrolides (non systématique)
        • Macrolides seulement si allergie sévère à la pénicilline / pour ABG
        • Remarque: non systématique compte tenu de la diminution de la résistance aux macrolides
        • (cf tous les SGA sont sensibles à l’amox mais pas aux macrolides)
      • TDR négatif mais présence de facteurs de risque de RAA
        • atcd personnel de RAA
        • âge = 5-25ans avec:
          • atcd multiples d’angines à SGA
          • séjour en zone d’endémie de RAA (afrique / DOM-TOM)
          • facteurs environnementaux (promiscuité, bas niveau social)
• Angine pseudo-membraneuse
  • Orientation clinique

    	MNI	Diphtérie
    terrain	adolescent fréquence	sujet non vacciné voyage (Europe Est – PVD)
    pseudo-membranes	respectent la luette non-adhérentes non-extensives non-hémorragiques	atteignent la luette adhérentes / épaisses extension sur le voile hémorragiques au contact
    signes associés	fièvre élevée asthénie +++ poly-ADP / SMG purpura du voile	fièvre modérée AEG ADP sous-maxillaires sensibles rhinorrhée mucopurulente

  • Confirmation paraclinique
    • Si orientation vers MNI
      • NFS-frottis: recherche un syndrome mononucléosique (cf item 334)
      • MNI-test: en 1ère intention (agglutination si positif)
      • Sérologie EBV: recherche Ac anti-VCA (primo-infection)
    • Si orientation vers diphtérie
      • Prélèvement local en urgence +++ / en périphérie de la fausse-membrane
      • Culture: recherche corynebacterium diphteria (prévenir le laboratoire)
      • Isolement et dépistage entourage (PMZ)
• Angine vésiculeuse
  • Angine à coxsackie (= herpangine)
    • Epidémie estivale chez enfant de 1 à 7ans
    • Fièvre et odynophagie modérées
    • Š pied-mains-bouche
      • angine vésiculeuse
      • éruption vésiculeuse paume des mains
      • éruption vésiculeuse plante des pieds
    • Aucune paraclinique
    • Guérison spontané en 5-7J
  • Angine herpétique (cf item 84)
    • Chez l’enfant de moins de 4ans
    • Fièvre et dysphagie importantes
    • Gingivo-stomatite herpétique
      • Eruption vésiculeuse en bouquet
      • Péri-buccale sur fond érythémateux
    • Aucune paraclinique
    • Guérison sous Tt en 1S
• Angine ulcéro-nécrotique
  • Ulcération unilatérale
  • Cancer (PMZ) de l’amygdale (cf item 145)
    • Carcinome épidermoïde de l’oropharynx étendu à l’amygdale
    • !! A toujours évoquer devant une amygdale indurée / ADP sous-digastrique
  • Angine de Vincent
    • Germe: association fuso-spirillaire (spirochètes + bacilles fusiformes)
    • Terrain = mauvaise hygiène bucco-dentaire ++
    • Ulcération amygdalienne unilatérale
    • Haleine fétide / dysphagie importante
    • Fièvre modérée / asthénie marquée
  • Chancre syphilitique (cf item 95)
    • Terrain à risque d’IST: rapports multiples, etc.
    • Ulcération: unique / ronde / à fond propre
  • Ulcérations bilatérales
  • Hémopathie / agranulocytose (PMZ) (cf item 143)
    • Devant une angine ulcéro-nécrotique trainante, rebelle ou bilatérale
    • → NFS systématique devant toute angine ulcéro-nécrotique

– Evolution

• Angine érythémateuse
  • Si étiologie virale: angine spontanément résolutive sous 1 semaine +++
  • Si angine à SGA: risque de C° (!! mais le plus souvent favorable même sans ABT)
    • Complications locales
      • Phlegmon péri-amygdalien ++
        • anamnèse: rechercher la prise d’AINS = FdR majeur d’extension
        • signes fonctionnels: dysphagie intense / trismus / voix nasonée (rhinolalie)
        • signes physiques: refoulement controlatéral de la luette / voussure du pillier / oedème du voile
        • paraclinique: NFS-CRP / prélèvement local inutile (polymicrobien)
      • Puis extension locale
        • Abcès rétro-pharyngé: collection purulente à l’examen
        • Cellulite cervico-faciale: le risque principal +++ (cf item 256)
    • Complications générales (« post-streptocciques »)
      • Inflammatoires (4)
        • Rhumatisme articulaire aigu: arthrite et vavulopathie ++ ; chorée
        • Erythème noueux / Néphropathie glomérulaire (SNA, cf item 264)
      • Toxiniques (2)
        • Scarlatine: exanthème scarlatiniforme (cf item 94)
        • Choc toxinique streptococcique: rare / exanthème + collapsus
  • Objectifs de l’antibiothérapie si SGA +++ (4)
    • Accélérer la disparition des symptômes (sous 24h)
    • Réduire la dissémination du SGA à l’entourage (non contagieux à +24H)
    • Eviter les complications locales (extension: phlegmon / abcès / cellulite)
    • Eviter les complications générales (RAA / scarlatine)
• Angine pseudo-membraneuse
  • Angine à MNI
    • Evolution naturelle: bénigne / asthénie persistante plusieurs semaines
    • Complications:
      • Locales: oedème pharyngo-amygdalien
      • Générales (rarement): anémie hémolytique / méningite à EBV, etc.
      • Si prise d’amoxicilline: rash cutané = fait le diagnostic +++
    • !! Remarque
      • Le rash sous amoxicilline n’est pas une vraie allergie: pas de CI ultérieure
  • Angine diphtérique
    • Evolution naturelle: grave / complications fréquentes et sévères
    • Complications
      • Locales: « croup » = laryngite diphtérique / risque d’asphyxie !
      • Générales: toxiniques: font la gravité de la maladie +++
        • syndrome hémorragique précoce: gingivite, épistaxis, purpura
        • atteinte cardiaque: myocardite (J7)
        • atteinte neurologique: paralysie vélo-palatine (J35)

– Traitement

• Prise en charge
  • Angines en ambulatoire
    • Angine érythémateuse non compliquée (virale ou SGA)
    • Angine pseudo-membraneuse à EBV non compliquée
    • Angine vésiculeuse non compliquée (HSV ou coxsackie)
  • Angines à hospitaliser
    • Angine diphtérique: urgence thérapeutique: isolement (PMZ)
    • Angine à SGA compliquée: phlegmon (+/-) / abcès / cellulite
    • Gingivo-stomatite herpétique empêchant l’alimentation
    • Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent / agranulocytose)
• Tt symptomatique
  • Paracétamol p.o 60mg/kg/J en 4 prises / mesures physiques
  • Chlorhexidine en bains de bouche (Hextril®)
  • !! CI (PMZ): AINS et corticoïdes
• Tt étiologique
  • Angine à SGA = antibiothérapie (RPC AFSSAPS 05 / 11)
    • probabiliste / orale / courte (favorise l'observance) / active contre le SGA / !! ssi TDR positif
    • Posologies (!! à connaître: PMZ)
      • Enfant: amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
      • Adulte: amoxicilline 1g x2 /j pendant 6 jours
    • Si allergie à la pénicilline
      • bénigne: C3G orale (Orélox®, cefpodoxime) 8mg/kg/j pendant 5 jours (enfant) / 200mg 5 jours (adulte)
      • sévère: macrolide (Zithromax®) 20mg/kg/J 3 jours (enfant) / 500 mg 3 jours (adulte)
  • Angine diphtérique
    • Sérothérapie: sérum anti-diphtérique en IV en urgence
    • Antibiothérapie: pénicilline G (ou V) forte dose en IV pendant 10-14 jours
    • Vaccination: du patient et de l'entourage
  • Angine ulcéro-nécrotique
    • Angine de Vincent: pénicilline V PO pendant 10J
    • Angine syphilitique: benzathine-péniG (Extencilline®) 2.4MUI en IM
• Tt des complications
  • Phlegmon péri-amygdalien (4)
    • Hospitalisation systématique / pose VVP / !! arrêt des AINS si besoin
    • Drainage +++ : ponction évacuatrice à l’aiguille +/- incision pour drainage chirurgical
    • Antibiothérapie probabiliste: Augmentin® IV (phlegmon poly-microbien)
    • Amygdalectomie: bilatérale au décours ; !! à proposer au 1er épisode si C°
  • Amygdalectomie bilatérale: indications
    • Phlegmon: dès le 1er épisode si compliqué / au 2nd sinon
    • Angine à répétition: > 3 épisodes/an (ou 5 sur 2ans)
    • Angine avec complication post-streptoccique (RAA)
    • Hypertrophie amygdalienne obstructive (ex: SAOS)
• Mesures associées
  • Si angine streptococcique
    • Education des parents +++ : importance de limiter les ABT
    • Observance / Consultation de contrôle si persistance > 3J
    • Eviction scolaire pendant 2 jours ++
  • !! Si angine diphtérique (PMZ)
    • Déclaration obligatoire à la DDASS (MDO)
    • Dépistage +/- Tt de tous les sujets contact
    • NPO vaccination du patient au décours
• Surveillance
  • Clinique: consulter si persistance des symptômes ≥ 3J (mais pas systématique)
  • Paraclinique: AUCUN (pas de TDR de contrôle) en cas de SGA simple

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 4 objectifs de l'antibiothérapie au cours d'une angine à SGA ?
  - Accélérer la disparition des symptômes (sous 24h)
  - Réduire la dissémination du SGA à l’entourage (non contagieux à +24H)
  - Eviter les complications locales (extension: phlegmon / abcès / cellulite)
  - Eviter les complications générales (RAA / scarlatine)
• Quel est l'antibiothérapie d'une angine à SGA ?
  - Pénicilline A : Amoxicilline 2g/j en 2 prises pendant 6 jours en l'absence d'allergie