– Généralités

• Définitions
  • MTEV (Maladie thrombo-embolique veineuse) = TVP (Thrombose Veineuse profonde) + EP (embolie pulmonaire)
  • TVP proximale = pelvienne / TVP distale = surale (mollet)
  • Incidence: 2-3/1000 / ↑ avec l’âge (1% si > 60ans)
  • EP = migration puis obstruction d’une a. pulmonaire par thrombus fibrino-cruorique
  • EP cruorique (90%) = secondaire à une TVP
  • EP non cruoriques (10%) = gazeuse / graisseuse / septique / néoplasique
• Physiopathologie
  • Formation du thrombus au niveau d’une valvule veineuse
    • Hémostase I = agrégation plaquettaire → « thrombus blanc »
    • Hémostase II = coagulation → thrombus fibrino-cruorique
    • Adhésion à la paroi = réaction inflammatoire → thrombo-phlébite
  • Fragmentation et migration du thrombus
    • En général: fragmentation → multiples EP sub-cliniques
    • Si gros fragment = obstruction d’une. a. pulmonaire → EP symptomatique
    • Conséquences pulmonaires
      • Zones ventilées non perfusées = « effet espace mort » → bronchoconstriction réflexe
      • D’où zones perfusées non ventilées → anomalie ventilation/perfusion = « effet shunt »
      • D’où hypoxémie → hyperventilation compensatrice = alcalose ventilatoire
    • Conséquences hémodynamiques
      • Amputation du lit artériel pulmonaire → HTAP pré-capillaire (Pcap = N / ≠ OAP!)
      • ↑ post-charge du VD = IVD aiguë (« coeur pulmonaire aigu ») ± choc cardiogénique

– Facteurs de risque (« triade de Virchow »)

Stase veineuse

• Immobilisation prolongée +++: alitement / plâtre / AVC / etc
• Âge > 60ans / obésité
• IV (cf item 136)

Hypercoagulabilité

• Inflammation chronique
• Kc ++ (cf item 140) / lupus / polyglobulie / etc.
• Fuite du facteur ATIII
• ŠNo (cf item 328) / MICI
• Hypercoagulabilité congénitale
• Thrombophilie (cf item 339)

Altération de la paroi vasculaire

• Chir récente: orthopédie / pelvienne +++
• Grossesse: RRx5 pendant / x15 en post-partum
• OP (en association avec tabac ++) / iatrogénie

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd-FdR (TVP ou EP)
    • Prises: contraception oestro-progestative / anti-thrombotiques
    • Anamnèse: date d’apparition / immobilisation ou chirurgie récente
    • Signes fonctionnels
      • TVP
      • Douleur du mollet: intense / spontanée / impotence fonctionnelle
      • EP
      • DT: basithoracique / brutale / spontanée / peu ou pas irradiante / durée prolongée / ∅ position antalgique
      • Dyspnée / tachypnée (FR > 16/min) ± polypnée (FR > 30/min)
      • ± Hémoptysie (inconstante): peu abondante (« striée ») / sang noir
    • Signes associés: fièvre
  • Examen physique
    • Constantes
      • θ / PA-FC / FR-sat / TVP: dissociation pouls-température classique
    • Examen des membres inférieurs (TVP)
      • Palpation bilatérale et comparative des membres inférieurs
      • Œdème inflammatoire: tendu / chaud / douloureux / ± rouge
      • ↓ ballotement passif du mollet / augmentation du volume
      • S. de Homans: douleur du mollet à la dorsiflexion (peu Sp)
    • Auscultation (EP)
      • T♥ / auscultation N en règle générale / ∅ crépitant ++
    • Retentissement / c°
      • TVP
      • Phlébite bleue (phlegmatia caerula) = compression artérielle par oedème → ischémie (cf item 208)
      • EP
      • IVD aiguë (cf item 250)
      • Détresse (cf item 193) ± encéphalopathie
      • Choc (cf item 200): ICA et hypoxémie
      • Terrain: âge / pathologie chronique sous-jacente (BPCO) / atcd d’EP
• Paraclinique
  • Diagnostic positif
    • TVP
    • EDV des MI +++: TVP si incompressibilité de la veine (+ dilatation)
    • D-Dimères: TVP possible si > 500ng/mL / peu spécifiques (élevés même si érysipèle !)
    • 50% des TVP diagnostiquées en paraclinique sont asymptomatiques
    • < 50% des TVP suspectées sont confirmées (signes cliniques aspécifiques)
    • EP
    • D-Dimères (VPN↑): ssi suspicion clinique faible (cf item 135) / éliminent l’EP si < 500 ng/mL
    • Angio-TDM (VPP↑): défaut de perfusion ± thrombus / créatinine préalable (cf iode)
    • ± Scinti (VPN↑) de ventilation-perfusion pulmonaire: ssi D²(+) et TDM(–) / « mismatch » perfusion/ventilation
    • Tropo (PMZ): différentiel
    • EDV des MI (TVP): à distance si TDM ou scintigraphie positifs / en urgence si non conclusifs
  • Retentissement
    • GDS
      • Hypoxie / hypocapnie / alcalose ventilatoire / effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120mmHg)
      • SdG: PaO2 < 50 mmHg / hypercapnie
    • ECG de repos
      • Normal++
      • T♥++ sinusale / σ droits (axe>90°-BBD-S1Q3) / FA
      • SdG: ondes T (–) V1-3 (ischémie du VD)
    • RTx
      • Normale++
      • Infarctus pulmonaire: opacité triangulaire à base pleurale
      • Bronchoconstriction réflexe: atélectasie en bandes / ascension de la coupole homolatérale / épanchement pleural
      • SdG: cardiomégalie / dilatation des a. pulmonaires ou/et des cavités cardiaques droites
    • ± ETT
      • En cas d’EP grave / σ IVD / retentissement cardiaque / HTAP (SdG) / éliminer une tamponnade
  • Étiologie
    • Bilan de thrombophilie (cf item 339): âge / atcd f / localisation inhabituelle / TVP bilatérale / récidive
    • Recherche Kc (cf item 140): âge > 40ans / bilan neg / siège insolite / TVP récidivante
  • Pré-thérapeutique
    • HBPM: i-u-créat (PMZ) / NFSp / coag / BH / pCR
    • AVK: hCG (PMZ) si fē jeune
• Différentiel
  • TVP
  • Rupture du kyste poplité ++: ED normale / épanchement rotulien / arthropathie chronique en poussée
  • OMI (cf item 323)
  • EP
  • DT (cf item 197)
  • Dyspnée (cf item 198)
  • Hémoptysie (cf item 317)

– Complications

Aiguës

• TVP
• Extension ilio-fémorale → TVP proximale (↑ risque EP)
• EP +++: mais 90% sont asymptomatiques
• EP
• Choc (cf item 200) obstructif: sur IVD aiguë
• Récidive précoce
• TVP / EP
• TIH (cf item 182): c° iatrogène

Chroniques

• TVP
• Insuffisance veineuse (cf item 136): dans le cadre du š post-thrombotique
• EP
• IVD chronique (cf item 250): sur HTAP séquellaire
  • Clinique: ICD [OMI - RHJ - TJ] / dyspnée de repos si IVG associé
  • ETT: signe indirect seulement = insuffisance tricuspidienne
  • Cathétérisme cardiaque +++ : HTAP pré-capillaire (PAPm > 25 mmHg et PAPO = N) (remarque: si PAPO ↑ = HTAP post-capillaire → étiologie cardiaque)
  • TDM Thoracique pour confirmer l’origine pulmonaire: retrouve un thrombus organisé
  • Tt chirurgical possible: retrait du thrombus organisé (chirurgie lourde)
• TVP / EP
• Récidives +++

– Traitement

• Prise en charge
  • Ambulatoire
    • TVP non compliquée / EP éliminée / pas de risque hémorragique / pas de comorbidités
    • Bonne coopération / réseau de soin organisé (médecin traitant)
  • Hospitalisation
    • EP ou TVP compliquée / terrain débilité / observance compromise
    • SdG: en urgence / USIC ou Réa / VVP / monitoring-scope ECG
• Traitement
  • Symptomatique
    • Bas de contention (PMZ) limité à 24h d’anticoagulation efficace
    • Alitement systématique non recommandé / mais lever avec bas de contention
    • Paracétamol p.o
    • ± O2: SpO2 ≥ 95% / lunettes ou masque
  • Curatif = anti-coagulant
    • Tt héparinique s.c (cf item 175) à dose curative
      • À débuter dès la suspicion (PMZ) / à poursuivre pendant ≥ 5 jours
      • HNF: 500 UI/kg/j + adaptation au TCA
      • HBPM: Lovenox®: 100 UI/kg/12h / Innohep®: 175 UI/kg/24h
      • Fondaparinux: 5mg/j (poids < 50kg) / 7,5mg/j (poids = 50-100kg) / 10mg/j (poids >100kg)
    • AVK (cf item 175): INR cible = 2-3
      • Relais précoce: dès J1 / durée fonction de: localisation / FD / contexte (récidive-thrombophilie-cancer-FdR persistant)
      • TVP distale: 6S si 1er épisode + FD / 3M si ∅FD ou si contexte
      • EP / TVP proximale: 3M si 1er épisode + FD / 6M si ∅FD / au long cours si contexte
      • EP / TVP avec Kc évolutif: éviter les AVK et garder le Tt héparinique aussi longtemps que possible
  • Complications
    • Choc obstructif (cf item 200)
      • Thrombolyse (PMZ) en urgence: rt-PA / altéplase bolus 10mg puis 90mg sur 2h ou 100 mg en 2h
      • Anticoagulation: HNF interrompue pendant thrombolyse puis reprise quand TCA < 2 / AVK à J4-J5 seulement
      • Dobutamine i.v.s.e + remplissage prudent par cristalloïdes
      • Embolectomie (rare): ssi choc + |CI| thrombolyse + patient jeune
    • TIH (cf item 182): ↕ héparine +++ / relais par héparinoïdes / confirmation par Ac anti-PF4 + tests photométrique
  • Préventif (des récidives)
    • Bas de contention +++
      • En permanence pendant les 2 ans qui suivent (prévention de la maladie post-phlébitique)
      • À chaque situation à risque (voyage...) ensuite pour toute la vie
    • MHD: pas d’immobilisation prolongée / lever précoce / hydratation...
    • ± Filtre endovasculaire (interruption partielle de la VCI)
      • CI absolue ou temporaire aux anticoagulants
      • Récidive d'EP/TVP sous Tt anticoagulant bien conduit
      • Post-embolectomie pour EP massive
• MA
  • InfoP AVK (PMZ) (cf item 175): dont pb contraceptive ...
• Surveillance
  • Clinique
    • Efficacité: signes respiratoires et hémodynamique
    • Tolérance: hémorragies
  • Paraclinique (cf item 175)
    • Plaquettes (HNF-HBPM): 2x/S pendant 3S-1M puis 1x/S
    • TCA (HNF): cible = 2-3N à H6
    • Anti-Xa (HBPM): cible = 0,5-1 UI/mL à H4 (dépend de la molécule utilisée)
    • INR (AVK): 1x/48H (dépistage hypersensibilité) puis 1x/S sur 1M puis 1x/M si stabilisé

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le principal diagnostic différentiel de phlébite de jambe ? rupture de kyste poplité de Baker
• Quel est le signe ECG le plus fréquemment retrouvé dans les EP ? tachycardie sinusale
• Quelle est la principale indication de la thrombolyse dans l'EP ? EP + choc
• Quel est l'examen de première intention de l'EP non grave avec forte probabilité clinique ? angioscanner thoracique