263.a - Myasthénie


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une myasthénie
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly national: item 263 - Auto-immunité / terrain
- Fatigabilité à l’effort / ptosis / ± ~bulbaire
- SdG: dyspnée / fausses routes
- Signes neg: ex neuro normal
- Test aux anti-cholinestérasique
- ENMG : décrément ± bloc postS
- Auto-Ac anti-R-ACh (inconstants)
- Thymus (TDM) et thyroïde (TSH)
- Tt sympto = anticholinestérasiques
- Tt étio = thymectomie + corticoïdes		 - Médicaments interdits
- Déglutition / respiration
- Education du patient (carte)
- Crise myasthénique = Réa



– Généralités

  • Définition
    • Myasthénie = myasthenia gravis = MAI (cf item 116) touchant la jonction neuro-musculaire
    • ≠ Syndrome myasthénique (cf item 263)
  • Epidémiologie
    • Maladie rare: p = 0.5/1000 et i = 2-3/1M/an (!! mais potentiellement grave)
    • Sex ratio: si début avant 40ans = F > H (2/3 des cas) / si après 40ans: H = F
  • Physiopathologie = post-synaptique
    • Ac anti-réc. Acho (90% des cas)
      • Blocage des R-Ach des plaques motrices = fatigabilité à l’effort / réversible au repos
      • Association à d'autres MAI dans 10-15% des cas (F > 40ans ++)
    • Rôle du thymus probable
      • Anomalies thymiques associées: hyperplasie (70% /jeune) et thymome (15% />40ans)
      • Hypothèse = rupture de la tolérance immunitaire → production d’auto-Ac anti-AchR
    • Facteurs génétiques
      • Atcd familiaux / certains phénotypes HLA retrouvés préférentiellement


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: femme jeune (< 40ans) / indifférent après / atcd auto-immuns
      • Médicaments (PMZ): D-pénicillamine/ β– / quinine
      • Anamnèse: chronique paroxystique / rechercher facteurs déclenchants
      • Fatigabilité à l’effort: « phénomène myasthénique »
        • Evolution temporelle
        • Augmente à l’effort / régresse au repos
        • Vespérale: absente au réveil / s’accentue au cours de la journée
        • Atteinte oculo-palpébrale (fréquente)
        • Ptosis+++ uni ou bilatéral / asymétrique++
        • Diplopie variable / intermittente / soir ++
        • !! m. intrinsèques jamais atteints: réflexe photo-moteur = N
        • Atteinte pseudo-bulbaire (gravité)
        • Dysphonie-dysarthrie: voix nasonée / progressivement inaudible (!! ≠ hystérie)
        • Dysphagie: « mâchoire tombante » en fin de repas
        • Atteinte axiale et périphérique
        • Chute de la tête en avant (m. cervicaux)
        • Difficulté à monter les escaliers (m. proximaux des mb. inf.)
      • SdG (PMZ)
        • Dyspnée ± ŠDRA / fausses-routes / dégradation rapide
    • Examen physique
      • Fatigabilité à la répétition / ₥ de la face
        • Fatigabilité reproduite par: accroupissements / cligner des yeux / mimiques / difficulté à gonfler les joues ou siffler
        • Signe du glaçon: amélioration du ptosis au froid (et inversement au chaud)
      • Examen neuro = N (PMZ)
        • ROT normaux / force motrice normal hors répétitions
        • ∅ σ centraux / ∅ systématisation neurologique
        • ∅ σ périphériques / ∅ amyotrophie / ∅ déficit sensitif
      • Autres MAI
  • Paraclinique
    • Diagnostic positif
      • Test à la néostigmine (cf doc) (prostigmine®) ou edrophonium (Tensilon®)
        • Injection d’un anti-cholinestérasique → amélioration transitoire des symptômes
        • En milieu hospitalier / précédée d'une injection d'atropine préalable (p° EI muscariniques)
        • !! Confirme le diagnostic si positif mais ne l’élimine pas si négatif
      • ENMG
        • Détection = N au repos et à la contraction
        • Stimulo-détection = bloc neuro-₥ post-synaptique +++
          • Décrément (> 10%) de l’amplitude du PA moteur à la stimulation répétitive (3Hz)
          • Vitesses de conduction nerveuses et latences (ondes H/F) normales
      • Dosage des Ac anti-rec. de l’acétylcholine
        • Positifs dans 90% des cas si MG généralisée (50% si seulement oculaire)
        • Spécifiques mais inconstants / taux d’Ac non corrélé à la sévérité de la maladie
    • Pathologie associée
      • TDM-ct+++ / RTx / IRM
        • Anomalie du thymus: hyperplasie ++ (65%) / thymome (15%)
      • Bilan auto-immun
        • TSH ± Ac anti-TPO-TRAK-TRAB / NFS ± Ac anti-FI / AAN ± Ac anti-ADN natif
    • Retentissement = respi
      • EFR-GDS / RTx
        • Recherche d’un TVR / hypoventilation alvéolaire / troubles de la déglutition
    • Bilan pré-thérapeutique
      • VIH / recherche BK (cf Tt immunosuppresseur) / bilan pré-corticothérapie (cf item 174)
  • Différentiel
    • Š myasthéniques +++ (cf item 263)
      • Š de Lambert-Eaton: néoplasie / MAI → !! amélioration à l'effort
      • ŠM médicamenteux: D-pénicillamine / β– / quinine / curare
      • Autres ŠM: toxique (Mn) / congénital / néonatal (transitoire)
    • Botulisme (cf item 73): š atropinique / toxine de C botulinum / cadre de TIAC par ingestion de conserve
    • AVC (cf item 133): début brutal / σ neuro focaux / FdR


– Evolution

  • Evolution naturelle = paroxystique
    • Poussées de sévérité variable spontanées ou provoquées
    • Entrecoupée de phases de rémission +/- totales
    • Si poussée sévère = crise myasthénique: hospitalisation du patient
    • Facteurs déclenchants +++
      • Médicaments
        • Curarisants (lors d’AG) / béta-bloquants
        • Psychotropes et anti-épileptiques (BZD / phénitoïne..)
        • ABT (aminosides / sulfamides) / D-pénicillamine (cf supra)
      • Grossesse / post-partum
        • Aggravation dans 1/3 des cas (M1-4)
      • Stress physique ou psychique
        • Traumatismes / interventions chirurgicales / infections..
  • Sévérité = classification d’Osserman
    • Stade I = myasthénie focale (15%)
      • Le plus souvent oculaire: ptosis isolé
    • Stade II = myasthénie généralisée minime (60%)
      • Présence signes bulbaires (dysphagie / dysphonie)
      • Mais sans fausse-routes ni atteinte respiratoire
    • Stade III = myasthénie généralisée sévère
      • Signes bulbaires / fausse-route / atteinte respiratoire
      • Limitation des activités de la vie quotidienne
    • Stade IV = crise myasthénique (15%)
      • Myasthénie généralisée d’évolution rapide avec fausse route
      • Atteinte respiratoire potentiellement fatale
  • Complications
    • Crise myasthénique
      • Déséquilibre lié à une ↑↑ auto-Ac → blocages des réc. par les Ac
      • Aggravation rapide du déficit musculaire
      • Associée à des troubles de la respiration / déglutition
    • Crise cholinergique (C° iatrogène)
      • Déséquilibre (inverse) lié à un surdosage en anti-cholinestérasiques → blocages des réc. par l'Acho
      • Même effet puisque de toute façon les rec. se retrouvent bloqués
      • Clinique = détresse respiratoire et déficit musculaire sévère
      • Prodromes = signes de surdosage
        • Fasciculations abondantes / déficit ₥ accru
        • N/V / diarrhée / coliques
        • Hypersalivation / sudation / larmoiement
        • Bradycardie / pâleur / myosis
    • NB: test néostigmine ou Tt crise myasthénique: Acho¹ ≈ atropine² >> auto-Ac³ (équilibre à 3)
      • 1 Acho ↑↑ par les anticholinestérases
      • 2 Atropine pour que cette concentration d'Acho ne sature pas les rec. (p° crise cholinergique)
      • 3 Auto-Ac dégagés par la concentration d'Acho


– Traitement

  • Prise en charge
    • Hospitalisation lors de la découverte pour initiation du Tt
    • Prise en charge ambulatoire au long cours hors poussées
    • !! Hospitalisation en REA si crise myasthénique
  • Apprentissages
    • Médicaments interdits (PMZ): β– / quinine / aminosides / BZD / lithium / ...
    • FD à éviter: stress / auto-médication / grossesse à programmer
    • SdG à reconnaître: fausses-routes / dyspnée / dysarthrie
    • Signes de surdosage / décompensation
    • Auto-adaptation des doses d’anticholinestérasiques
    • Carte de myasthénique à porter
  • Tt symptomatique = anticholinestérasiques
    • Mécanisme d’action
      • Inhibition de la cholinestérase = ↑ [ACh] dans la fente synaptique
      • !! Action sur toutes les synapses cholinergiques: ES muscariniques/nicotiniques
    • Indications: en 1ère intention en monothérapie si:
      • myasthénie oculaire isolée (stade I)
      • myasthénie généralisée sans atteinte respiratoire (stade II)
    • Spécialités
      • Pyridostigmine (Mestinon®) / néostigmine (Prostigmine®)
    • Modalités
      • Initiation hospitalière / Prise PO à jeun 30min avant les repas
      • ↑ posologique progressive jusqu’à dose minimale efficace
    • Signes de surdosage +++
      • signes muscariniques: sueurs / hypersalivation / diarhée / myosis
      • signes nicotiniques: fasciculations / crampes
      • risque = crise cholinergique: détresse respiratoire sévère
  • Tt de fond
    • Tt immunosuppresseurs
      • Corticothérapie ++
        • Si forme résistante / mal équilibrée / échec thymectomie
        • Durée totale: 6M-1an / introduction progressive
      • Autres Tt IS: en 2nde intention
        • Azathioprine (Imurel®) en particulier
    • Thymectomie
      • Indications
        • Systématique si anomalie thymique retrouvée à l’imagerie (PMZ)
        • Discuter si forme généralisée chez adulte jeune / résistantes si > 40ans
      • Modalités
        • A réaliser à froid (Tt antiCh optimal) / milieu spécialisé (cf risque de poussée)
        • D’autant plus efficace que réalisée tôt (12-18M d’évolution)
  • Tt des complications
    • Crise myasthénique
      • !! Urgence / mise en jeu du pronostic vital (détresse respiratoire / déglutition)
      • Mise en condition
        • Hospitalisation en REA / en urgence / Transport par SAMU
        • O2-IOT +/- masque / pose VVP / pose SNG / monitoring
      • Mesures thérapeutiques
        • Injection immédiate prostigmine en IM + atropine en préhosp (SAMU)
        • Echange plasmatique +/- Ig en IV si absence d’amélioration
    • Crise cholinergique
      • Urgence vitale aussi / Hospitalisation en REA
      • Arrêt de tout Tt anticholinestérasique pendant ≥ 72h
  • Mesures associées
    • Prise en charge à 100% (ALD)
    • Associations de patients
  • Surveillance
    • Clinique: au long cours / équilibre du Tt ++ / Education du patient ++


– Synthèse pour questions fermées

  • Que recherche t-on à l’EMG en stimulo-détection pour le diagnostic positif d’une myasthénie ?
    - décrément de l’amplitude du potentiel d’action moteur basse fréquence > 10% durant la stimulation répétitive
  • Quelle anomalie recherche t-on systématiquement dans une myasthénie ? Par quel examen complémentaire ?
    - anomalie thymique (hyperplasie ou thymome) / TDM cervico-thoracique
  • Quel est le Tt symptomatique de 1ère intention dans la myasthénie oculaire isolée ?
    - anticholinestérasique (néostigmine)
  • 2 médicaments interdits dans la myasthénie ?
    - β– / aminosides / autres: BZD-lithium-etc.