Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une myasthénie | ||
Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Poly national: item 263 | - Auto-immunité / terrain - Fatigabilité à l’effort / ptosis / ± ~bulbaire - SdG: dyspnée / fausses routes - Signes neg: ex neuro normal - Test aux anti-cholinestérasique - ENMG : décrément ± bloc postS - Auto-Ac anti-R-ACh (inconstants) - Thymus (TDM) et thyroïde (TSH) - Tt sympto = anticholinestérasiques - Tt étio = thymectomie + corticoïdes |
- Médicaments interdits - Déglutition / respiration - Education du patient (carte) - Crise myasthénique = Réa |
– Généralités
- Définition
- Epidémiologie
- Maladie rare: p = 0.5/1000 et i = 2-3/1M/an (!! mais potentiellement grave)
- Sex ratio: si début avant 40ans = F > H (2/3 des cas) / si après 40ans: H = F
- Physiopathologie = post-synaptique
- Ac anti-réc. Acho (90% des cas)
- Blocage des R-Ach des plaques motrices = fatigabilité à l’effort / réversible au repos
- Association à d'autres MAI dans 10-15% des cas (F > 40ans ++)
- Rôle du thymus probable
- Anomalies thymiques associées: hyperplasie (70% /jeune) et thymome (15% />40ans)
- Hypothèse = rupture de la tolérance immunitaire → production d’auto-Ac anti-AchR
- Facteurs génétiques
- Atcd familiaux / certains phénotypes HLA retrouvés préférentiellement
- Ac anti-réc. Acho (90% des cas)
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- Terrain: femme jeune (< 40ans) / indifférent après / atcd auto-immuns
- Médicaments (PMZ): D-pénicillamine/ β– / quinine
- Anamnèse: chronique paroxystique / rechercher facteurs déclenchants
- Fatigabilité à l’effort: « phénomène myasthénique »
- Evolution temporelle
- Augmente à l’effort / régresse au repos
- Vespérale: absente au réveil / s’accentue au cours de la journée
- Atteinte oculo-palpébrale (fréquente)
- Ptosis+++ uni ou bilatéral / asymétrique++
- Diplopie variable / intermittente / soir ++
- !! m. intrinsèques jamais atteints: réflexe photo-moteur = N
- Atteinte pseudo-bulbaire (gravité)
- Dysphonie-dysarthrie: voix nasonée / progressivement inaudible (!! ≠ hystérie)
- Dysphagie: « mâchoire tombante » en fin de repas
- Atteinte axiale et périphérique
- Chute de la tête en avant (m. cervicaux)
- Difficulté à monter les escaliers (m. proximaux des mb. inf.)
- SdG (PMZ)
- Dyspnée ± ŠDRA / fausses-routes / dégradation rapide
- Examen physique
- Fatigabilité à la répétition / ₥ de la face
- Fatigabilité reproduite par: accroupissements / cligner des yeux / mimiques / difficulté à gonfler les joues ou siffler
- Signe du glaçon: amélioration du ptosis au froid (et inversement au chaud)
- Examen neuro = N (PMZ)
- ROT normaux / force motrice normal hors répétitions
- ∅ σ centraux / ∅ systématisation neurologique
- ∅ σ périphériques / ∅ amyotrophie / ∅ déficit sensitif
- Autres MAI
- Fatigabilité à la répétition / ₥ de la face
- Interrogatoire
- Paraclinique
- Diagnostic positif
- Test à la néostigmine (cf doc) (prostigmine®) ou edrophonium (Tensilon®)
- Injection d’un anti-cholinestérasique → amélioration transitoire des symptômes
- En milieu hospitalier / précédée d'une injection d'atropine préalable (p° EI muscariniques)
- !! Confirme le diagnostic si positif mais ne l’élimine pas si négatif
- ENMG
- Détection = N au repos et à la contraction
- Stimulo-détection = bloc neuro-₥ post-synaptique +++
- Décrément (> 10%) de l’amplitude du PA moteur à la stimulation répétitive (3Hz)
- Vitesses de conduction nerveuses et latences (ondes H/F) normales
- Dosage des Ac anti-rec. de l’acétylcholine
- Positifs dans 90% des cas si MG généralisée (50% si seulement oculaire)
- Spécifiques mais inconstants / taux d’Ac non corrélé à la sévérité de la maladie
- Test à la néostigmine (cf doc) (prostigmine®) ou edrophonium (Tensilon®)
- Pathologie associée
- TDM-ct+++ / RTx / IRM
- Anomalie du thymus: hyperplasie ++ (65%) / thymome (15%)
- Bilan auto-immun
- TSH ± Ac anti-TPO-TRAK-TRAB / NFS ± Ac anti-FI / AAN ± Ac anti-ADN natif
- TDM-ct+++ / RTx / IRM
- Retentissement = respi
- EFR-GDS / RTx
- Recherche d’un TVR / hypoventilation alvéolaire / troubles de la déglutition
- EFR-GDS / RTx
- Bilan pré-thérapeutique
- VIH / recherche BK (cf Tt immunosuppresseur) / bilan pré-corticothérapie (cf item 174)
- Diagnostic positif
- Différentiel
- Š myasthéniques +++ (cf item 263)
- Š de Lambert-Eaton: néoplasie / MAI → !! amélioration à l'effort
- ŠM médicamenteux: D-pénicillamine / β– / quinine / curare
- Autres ŠM: toxique (Mn) / congénital / néonatal (transitoire)
- Botulisme (cf item 73): š atropinique / toxine de C botulinum / cadre de TIAC par ingestion de conserve
- AVC (cf item 133): début brutal / σ neuro focaux / FdR
- Š myasthéniques +++ (cf item 263)
– Evolution
- Evolution naturelle = paroxystique
- Poussées de sévérité variable spontanées ou provoquées
- Entrecoupée de phases de rémission +/- totales
- Si poussée sévère = crise myasthénique: hospitalisation du patient
- Facteurs déclenchants +++
- Médicaments
- Curarisants (lors d’AG) / béta-bloquants
- Psychotropes et anti-épileptiques (BZD / phénitoïne..)
- ABT (aminosides / sulfamides) / D-pénicillamine (cf supra)
- Grossesse / post-partum
- Aggravation dans 1/3 des cas (M1-4)
- Stress physique ou psychique
- Traumatismes / interventions chirurgicales / infections..
- Médicaments
- Sévérité = classification d’Osserman
- Stade I = myasthénie focale (15%)
- Le plus souvent oculaire: ptosis isolé
- Stade II = myasthénie généralisée minime (60%)
- Présence signes bulbaires (dysphagie / dysphonie)
- Mais sans fausse-routes ni atteinte respiratoire
- Stade III = myasthénie généralisée sévère
- Signes bulbaires / fausse-route / atteinte respiratoire
- Limitation des activités de la vie quotidienne
- Stade IV = crise myasthénique (15%)
- Myasthénie généralisée d’évolution rapide avec fausse route
- Atteinte respiratoire potentiellement fatale
- Stade I = myasthénie focale (15%)
- Complications
- Crise myasthénique
- Déséquilibre lié à une ↑↑ auto-Ac → blocages des réc. par les Ac
- Aggravation rapide du déficit musculaire
- Associée à des troubles de la respiration / déglutition
- Crise cholinergique (C° iatrogène)
- Déséquilibre (inverse) lié à un surdosage en anti-cholinestérasiques → blocages des réc. par l'Acho
- Même effet puisque de toute façon les rec. se retrouvent bloqués
- Clinique = détresse respiratoire et déficit musculaire sévère
- Prodromes = signes de surdosage
- Fasciculations abondantes / déficit ₥ accru
- N/V / diarrhée / coliques
- Hypersalivation / sudation / larmoiement
- Bradycardie / pâleur / myosis
- NB: test néostigmine ou Tt crise myasthénique: Acho¹ ≈ atropine² >> auto-Ac³ (équilibre à 3)
- 1 Acho ↑↑ par les anticholinestérases
- 2 Atropine pour que cette concentration d'Acho ne sature pas les rec. (p° crise cholinergique)
- 3 Auto-Ac dégagés par la concentration d'Acho
- Crise myasthénique
– Traitement
- Prise en charge
- Hospitalisation lors de la découverte pour initiation du Tt
- Prise en charge ambulatoire au long cours hors poussées
- !! Hospitalisation en REA si crise myasthénique
- Apprentissages
- Médicaments interdits (PMZ): β– / quinine / aminosides / BZD / lithium / ...
- FD à éviter: stress / auto-médication / grossesse à programmer
- SdG à reconnaître: fausses-routes / dyspnée / dysarthrie
- Signes de surdosage / décompensation
- Auto-adaptation des doses d’anticholinestérasiques
- Carte de myasthénique à porter
- Tt symptomatique = anticholinestérasiques
- Mécanisme d’action
- Inhibition de la cholinestérase = ↑ [ACh] dans la fente synaptique
- !! Action sur toutes les synapses cholinergiques: ES muscariniques/nicotiniques
- Indications: en 1ère intention en monothérapie si:
- myasthénie oculaire isolée (stade I)
- myasthénie généralisée sans atteinte respiratoire (stade II)
- Spécialités
- Pyridostigmine (Mestinon®) / néostigmine (Prostigmine®)
- Modalités
- Initiation hospitalière / Prise PO à jeun 30min avant les repas
- ↑ posologique progressive jusqu’à dose minimale efficace
- Signes de surdosage +++
- signes muscariniques: sueurs / hypersalivation / diarhée / myosis
- signes nicotiniques: fasciculations / crampes
- risque = crise cholinergique: détresse respiratoire sévère
- Mécanisme d’action
- Tt de fond
- Tt immunosuppresseurs
- Corticothérapie ++
- Si forme résistante / mal équilibrée / échec thymectomie
- Durée totale: 6M-1an / introduction progressive
- Autres Tt IS: en 2nde intention
- Azathioprine (Imurel®) en particulier
- Corticothérapie ++
- Thymectomie
- Indications
- Systématique si anomalie thymique retrouvée à l’imagerie (PMZ)
- Discuter si forme généralisée chez adulte jeune / résistantes si > 40ans
- Modalités
- A réaliser à froid (Tt antiCh optimal) / milieu spécialisé (cf risque de poussée)
- D’autant plus efficace que réalisée tôt (12-18M d’évolution)
- Indications
- Tt immunosuppresseurs
- Tt des complications
- Crise myasthénique
- !! Urgence / mise en jeu du pronostic vital (détresse respiratoire / déglutition)
- Mise en condition
- Hospitalisation en REA / en urgence / Transport par SAMU
- O2-IOT +/- masque / pose VVP / pose SNG / monitoring
- Mesures thérapeutiques
- Injection immédiate prostigmine en IM + atropine en préhosp (SAMU)
- Echange plasmatique +/- Ig en IV si absence d’amélioration
- Crise cholinergique
- Urgence vitale aussi / Hospitalisation en REA
- Arrêt de tout Tt anticholinestérasique pendant ≥ 72h
- Crise myasthénique
- Mesures associées
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Associations de patients
- Surveillance
- Clinique: au long cours / équilibre du Tt ++ / Education du patient ++
– Synthèse pour questions fermées
- Que recherche t-on à l’EMG en stimulo-détection pour le diagnostic positif d’une myasthénie ?
- décrément de l’amplitude du potentiel d’action moteur basse fréquence > 10% durant la stimulation répétitive - Quelle anomalie recherche t-on systématiquement dans une myasthénie ? Par quel examen complémentaire ?
- anomalie thymique (hyperplasie ou thymome) / TDM cervico-thoracique - Quel est le Tt symptomatique de 1ère intention dans la myasthénie oculaire isolée ?
- anticholinestérasique (néostigmine) - 2 médicaments interdits dans la myasthénie ?
- β– / aminosides / autres: BZD-lithium-etc.